Тишевской И.А.

Психологические аспекты организации

грудного вскармливания детей раннего возраста

1.1. Особенности формирования психики ребёнка в раннем детстве

Поведение ребёнка является внешним проявлением сложных психических процессов, которые осуществляются его центральной нервной системой ещё во время внутриутробного периода существования ребёнка и интенсивно развиваются и совершенствуются в раннем послеродовом периоде. Под психикой мы понимаем функцию организма, состоящую в отражении предметов и явлений окружающего мира. В первые месяцы жизни психика ребёнка очень лабильна и особенно тесно связана с его поведением, можно сказать, что ребёнок отражает мир только в момент взаимодействия с его факторами, и именно успешность и благополучность такого взаимодействия формирует психику ребёнка.

Восприятие объектов окружающего мира у младенца сильно отличается от восприятия взрослого человека, и это важно помнить, чтобы понимать особенности поведения малыша. Дело в том, что целостное восприятие какого-либо предмета или живого существа в виде целостного образа (перцепция) является результатом активной синтетической деятельности головного мозга по интеграции большого количества ощущений, возникающих в ЦНС при действии раздражителей разной природы (модальности). Взрослый человек при получении набора ощущений, каждое из которых отражает то или иное воспринимаемое качество предмета, формирует целостный внутренний образ этого предмета. Этот образ сопоставляется с теми образами, которые сформировались на основе предыдущего опыта взаимодействия с подобными предметами, и хранятся в памяти человека. Путём и в результате такого сопоставления мы идентифицируем объект и можем назвать (вспомнить) не только те его качества, которые воспринимаем здесь и сейчас, но и другие качества, ему вообще присущие.

Отличия ребёнка от взрослого проявляются как в сенсорных способностях, так и в особенностях перцепции (формирования целостного образа воспринимаемого объекта).

Различия в сенсорных способностях начинаются с того, что у младенцев другой приоритет использования органов чувств при получении информации об окружающем мире. Для взрослого наиболее информативным является зрение, а осязание, слух, вкус и запахи обычно второстепенны, но у ребёнка всё наоборот. Это объясняется тем, что за время внутриутробного периода большее развитие получают тренируемые органы чувств.

Сначала развиваются вкус и обоняние (на пренатальном периоде развития они не дифференцированы), ребёнок чувствует вкус заглатываемых околоплодных вод, более того, этот вкус ребёнок запечатлевает как символ благополучия пребывания в утробе матери. Именно поэтому вкус и запах материнского молока, сходного по своему составу с околоплодными водами, узнают все новорожденные, дети быстрее справляются со стрессом рождения и успокаиваются именно при раннем прикладывании их к материнской груди.

Слух также начинает развиваться в утробе матери, поэтому к рождению малыш пособен по интонации, громкости голоса и по частоте произнесения фонем чувствовать эмоциональное состояние говорящего; ребёнок способен «заразиться» эмоциями матери, поэтому контроль её собственного голоса является одним из факторов регуляции состояния младенца.

Тактильная и проприоцептивная чувствительность во внутриутробном периоде существования ребёнка развивается ограничено, что обусловлено тем, что малыш стеснён в матке и может совершать движения небольшой амплитуды. Наибольшей чувствительностью у ребёнка к моменту рождения отличается оральная область (кожа лица, губы, язык, верхняя часть дыхательного и пищеварительного трактов). Раздражение этих зон вызывает у ребёнка чувство удовольствия, умиротворения и радости, поэтому психологи первый год жизни ребёнка часто называют оральной стадией развития его психики. При недостатке оральной стимуляции, наиболее адекватной потребностям малыша в условиях грудного вскармливания, ребёнок не получает достаточного уровня положительной стимуляции, и у него может сформироваться преобладание отрицательного фона поведения, для преодоления которого ребёнок чаще «самоуспокаивается» за счёт сосания пальца, языка или отрыгивания и удержания во рту материнского молока.

В отличие от вышеперечисленных сенсорных способностей, зрительные способности новорожденного ограничены, младенцы начинают исследовать мир визуально лишь после рождения, поэтому зрение интенсивно развивается в первые 4–6 месяцев. Сразу после рождения младенцы воспринимают границы светотени, к 2 месяцам они фиксируют взгляд, в 3–4 месяца способны его фокусировать не хуже взрослого, различают основные цвета, однако предпочитают рассматривать простые изображения, видимо из-за того, что им проще формировать целостный зрительный образ простых предметов и изображений. Лишь к 6–7 месяцам зрение ребёнка сопоставимо со зрением взрослого человека (Крайг Г., 2000).

Особенности перцепции ребёнка обусловлены динамикой созревания его нервной системы. Первая особенность перцепции состоит в том, что в первые месяцы жизни ребёнок не способен долго удерживать ощущения, возникшие при сенсорной стимуляции, его реакции сиюминутны и не могут быть сильно отсрочены. Вторая особенность перцепции младенца, отчасти производная от первой, заключается в том, что он не может воспринимать сложные сочетания стимулов разных модальностей как целостный образ, для этого у него ещё недостаточно развиты высшие интегративные центры мозга.

Перечисленные особенности объясняют, почему регуляция поведения младенцев, особенно в первые месяцы жизни, осуществляется по типу рефлексов, возникающих в ответ на непосредственное предъявление отдельных стимулов. Позднее, примерно с 3–4 месяцев, ребёнок научается синтезировать целостные образы, сначала относительно простые, а потом всё более сложные. Однако сначала эти образы неустойчивы, если ребёнок не видит мамы или какого-либо предмета, он не может их представить, субъективно они для него не существуют. Лишь постепенно, по мере развития соответствующих структур мозга ребёнок научается удерживать образы в памяти. Этому во многом способствуют игры с выбрасыванием игрушек из кроватки, прятки, а также опыт наблюдения за мамой и её грудью, которые периодически исчезают из поля зрения ребёнка и появляются вновь.

С момента понимания константности существования предметов и людей ребёнок начинает интенсивно их исследовать, накапливать и обобщать знания о них. В результате формируются не только усредненные (абстрактные) представления об окружающих предметах, но и о людях, заботящихся о ребёнке, в первую очередь — о наиболее значимом для ребёнка человеке — матери. Эти представления несут в себе опыт взаимодействия ребенка с элементами среды, а значит и возможные варианты (стратегии и тактики) будущего взаимодействия с ними ребёнка, взаимодействия, помогающего беспомощному малышу выжить в непростой и изначально малопонятной окружающей среде.

Для интерпретации поведения ребёнка, в том числе в ситуации кормления, необходимо учитывать не только особенности переработки афферентной информации, но и механизмы, которые определяют его действия, направленные на объекты среды (поведение). Поведение младенца достаточно сложно организовано, на сегодняшний день в нем принято выделять два взаимосвязанных компонента: состояние (функциональное состояние) ребёнка и реакции. Состояния младенцев — это типичные, относительно длительные и стабильные виды активности ребёнка, которые в норме приблизительно соответствуют суточному циклу сна и бодрствования.

Чаще всего выделяют шесть поведенческих состояний ребёнка (Крайг Г., 2000): глубокий сон, поверхностный сон, дремота (полусон), спокойное бодрствование, активное бодрствование и крик (плач) (табл.1). Преобладание в поведении ребёнка того или иного состояния и скорость перехода из одного состояния в другое определяются типом нервной деятельности (темпераментом), состоянием здоровья и количеством активирующих воздействий, поступающей из внешней среды (в первую очередь от матери). Состояние ребёнка во многом определяет скорость и интенсивность его реакций на внешние стимулы.

Реакции младенцев — это движения или физиологические изменения, вызываемые внешними и внутренними стимулами. Сразу после рождения большинство программ реагирования у младенца являются врождёнными, то есть рефлекторными и инстинктивными, и лишь небольшое число реакций обусловлено научением в пренатальный период жизни ребёнка. Однако с первых дней отдельного существования реагирование малыша всё больше определяется его опытом, накопленным на основе облигатного и факультативного научения.

Рефлексы младенца представляют собой автоматические движения, которые сохранились в процессе эволюции в силу их высокой значимости для обеспечения выживания новорожденных особей нашего вида. Так как маленький ребёнок может выжить только за счёт матери, наиболее важные рефлексы новорожденных обычно наблюдаются при их взаимодействии с нею. Здесь мы упомянём только те рефлексы, которые, так или иначе, обеспечивают эффективное взаимодействие с матерью. Некоторые из этих рефлексов обеспечивают поддержание физического контакта ребёнка с матерью (рефлекс Моро, хватательные рефлексы кисти и стопы), они достались человеку в наследство от обезьяноподобных предков, и их смысл становится понятен, если допустить, что наши предки были покрыты шерстью и передвигались на четырёх конечностях. Другие рефлексы (рефлекс «поиска груди», сосательный рефлекс) обеспечивают реализацию пищевого поведения, разумеется, при адекватной поддержке этого поведения со стороны матери. Очень важно помнить, что все перечисленные рефлексы, хотя и являются по своей сути автоматизмами, одновременно являются эмоциогенными сигналами для матери, говорящими ей о потребностях её ребенка в близости и питании. Цепляется ребёнок за мамину одежду и руки, или открывает рот при прикосновении материнского соска к его щеке — все эти действия малыша вызывают у матери умиление и радость, и эти эмоции имеют очень большое значение для формирования бондинга (связывания) матери и ребёнка.

Инстинкты младенца — это сложные врождённые программы поведения, реализация которых определяются внутренними и внешними факторами. Внутренние факторы определяются гомеостатическими механизмами, которые направлены на поддержание основных физиологических и биохимических показателей, обеспечивающих нормальный рост и развитие ребёнка. При отклонении какого-либо показателя от некоторого оптимума в мотивационных зонах ЦНС формируется потребность, которая, в свою очередь, трансформируется в мотивацию. В результате происходит активация организма и формирование избирательного поиска внешних стимулов, способных запустить поведение, направленное на удовлетворение возникшей потребности. Внешние стимулы играют роль ключевых раздражителей, они запускают определённые видотипичные реакции, если внутренние факторы подготовили ЦНС к их осуществлению. Ключевые раздражители, в том числе и регулирующие пищевое поведение, разделяются на:

— собственно растормаживающие (пусковые) раздражители (в случае пищевого поведения грудного ребёнка — это вкладывание соска матери или соски в рот ребенка), без их предъявления ребёнок будет возбуждаться, но не сможет осуществить нужное поведение;

— настраивающие раздражители, снижающие порог раздражимости соответствующих нервных центров (в нашем случае — это голос и вид матери, взятие на руки, запах матери);

— направляющие раздражители (в пищевом поведении младенцев направляющими раздражителями являются запах молока, вид груди и прикосновение соска).

Отсюда следует, что для формирования нормального пищевого поведения младенца, инстинктивного по своей природе, необходимо не только формирование у ребёнка потребности в пище и мотивации на поиск контакта с матерью, являющейся её источником, но и адекватный набор стимулов, поступающих от матери (об этом мы подробно остановимся в главе 1.5).

Рассматривая пищевое поведение новорожденного, мы не должны забывать, что пищевой инстинкт не является единственным, точно также важны для выживания ребёнка инстинкт самосохранения, инстинкт развития (реализации генетической программы созревания) и инстинкт социализации (поиска общения). Все перечисленные инстинкты комплексно влияют на психоэмоциональное и соматическое благополучие ребёнка, при этом возможно использование одних инстинктивных программ для компенсации недостатка в реализации других инстинктивных программ. Это связано с тем, что выполнение любой инстинктивной программы поведения подкрепляется лимбической системой формированием положительной эмоции, обусловленной выработкой эндорфинов. Эмоциональная сфера младенцев, особенно в первые месяцы жизни, слабо дифференцирована, поэтому, например, при мерицизме ребёнок может использовать приятное ощущение вкуса маминого молока во рту для компенсации недостатка общения с нею, а ребёнок, с которым мама мало общается, гораздо дольше «висит» на её груди, получая оральное удовольствие.

Уникальность кормления в младенчестве, особенно при грудном вскармливании, заключается в том, что мать одновременно удовлетворяет несколько инстинктивных потребностей своего ребёнка (в пище, тепле, тактильной стимуляции, эмоциональном общении и др.). И это предъявляет большие требования к поведению матери, обусловленные ожиданиями младенца, ведь если мать не будет адекватно стимулировать ребёнка, общаться с ним, формировать у него чувство безопасности, малыш может отказываться от тесного взаимодействия с ней. Обычно такой отказ выражается либо в сокращении времени сосания (отсюда проблема младенческой анорексии), либо в переходе к кормлению на большей дистанции (дистанции вытянутой руки) при бутылочном вскармливании (отсюда проблема раннего прекращения грудного вскармливания).

В заключение краткого обзора особенностей психического развития детей в младенческом возрасте необходимо подчеркнуть, что им доступно только два из трёх возможных способов выражения негативных эмоций: на телесном уровне и в поведении. На телесном уровне отрицательные эмоции у ребёнка проявляются в «беспричинных» подъёмах температуры, болях в животе и в частых срыгиваниях. На поведенческом уровне эмоциональный дисбаланс с преобладанием отрицательных переживаний проявляется в повышенной возбудимости, плаксивости и неугомонности. Третий способ отреагирования эмоций, на символическом уровне с использованием образов (игры, лапка и рисование) или слов (думание и обсуждение эмоций), младенцу не доступен, такая возможность появится только в конце периода раннего детства. В связи с этим важным является понимание психосоматической природы многих нарушений пищевого поведения у младенцев, их связи с поведением матери. Необходимо помнить, что ребенок, по словам Франсуазы Дальто, «является симптомом родителей», и потому его поведение должно оцениваться с учётом поведения его матери не только в ситуации кормления, но и при других видах взаимодействия.

1.2. Оценка адекватности материнского поведения

Какое же поведение матери является наиболее благоприятным и наиболее желанным для младенца? Как вообще оценить поведение матери в ситуации кормления, во время пеленания, игры и в других ситуациях взаимодействия её с ребёнком?

В современной психологии и педагогике для оценивания материнского поведения используют несколько шкал, позволяющих определить основные характеристики стиля материнского поведения. В каждой шкале на одном полюсе находится наиболее желаемое для ребенка качество матери, а на другом — нежелательное. К основным оценочным шкалам можно отнести следующие:

1. Шкала «Чувствительности» (чувствительная/нечувствительная мама).

2. Шкала «Скорость реагирования на сигналы ребёнка» (быстро/медленно реагирующая на потребности ребёнка мама).

3. Шкала «Доступность» (доступная/недоступная мама).

4. Шкала «Сотрудничество» (сотрудничающая/вмешивающаяся мама).

5. Шкала «Проговаривание». На положительном полюсе этой шкалы находится «проговаривающая», т.е. рассказывающая, объясняющая мама, а на отрицательном — молчаливая, мало объясняющая мама.

6. Шкала «Уверенность матери». Для ребёнка по этой шкале предпочтительна мама, уверенная в своих действиях, и менее желательна мама, неуверенная, чрезмерно волнующаяся, тревожная по какой-то причине или в какой-либо ситуации.

7. Шкала «Постоянство матери» или «предсказуемость поведения матери» (постоянная/непостоянная мама).

Рассмотрим характеристики крайних проявлений качеств матерей по каждой из этих шкал более подробно.

1. Шкала «Чувствительности». Чувствительная мама быстро улавливает невербальные сигналы, которые подаёт ей ребёнок, когда у него возникает потребность в общении с ней, когда он испытывает дискомфорт, голод и т.п. Для новорожденного ребёнка особенно значима способность мамы различать сигналы голода и насыщения со стороны ребёнка, т.к. в первые дни, в первые месяцы основное общение с ребенком заключается в грудном кормлении. Чувствительные мамы больше настроены на восприятие сигналов, подаваемых малышом, поэтому они быстрее научаются их различать и отвечать на них соответствующим образом.

Нечувствительные мамы не замечают сигналов, подаваемых младенцам, они либо игнорируют их, либо реагируют на них неадекватно. Для такой мамы ребёнок не является активным участником, субъектом взаимодействия, она относится к нему как к объекту, т.е. пассивному получателю её заботы, пищи, а позднее — навыков и знаний. Необходимо отметить, что такие мамы любят своих детей, но так как они в своём поведении не ориентируются на проявления желаний ребёнка, у того складывается ощущение, что ей они безразличны, а значит, безразличен и он сам.

1.  Шкала «Скорость реагирования на сигналы ребёнка» выделяется не случайно, ведь не достаточно понять состояние ребёнка, надо ещё и что-то сделать, чтобы улучшить его самочувствие, физическое и психологическое состояние. Шкала скорости реакции и чувствительности отчасти взаимосвязаны: чувствительные мамы обычно быстрее, чем нечувствительные, начинают адекватно удовлетворять потребности малыша. Однако в оценке по этой шкале всё не так просто. Дело в том, что мама не должна стремиться удовлетворять возникшие потребности малыша сразу после появления сигналов этих потребностей, а тем более не должна предугадывать их и предотвращать их возникновение. Иначе ребёнок просто не успеет почувствовать свои потребности, и позднее он не сможет научиться их осознавать, обозначать словами и контролировать. Поэтому мама должна понимать своего ребёнка и дать ему возможность в меру его сил сталкиваться с реальностями жизни. На практике это означает, что, заметив первые проявления желаний малыша, мама должна дать ему понять, что она их заметила, назвав эти желания, чувства, пообещать их удовлетворить в скором будущем и начать готовиться к этому (по возможности на глазах у ребёнка). Конечно, удовлетворение потребностей должно произойти до того, как малыш почувствует крайнее нетерпение или отчаяние. Если ребёнок будет видеть, что с ним считаются, на его сигналы реагируют, то он будет чувствовать себя значимым участником диалога с матерью, у него будет формироваться адекватная самооценка.

Конечно, откладывать удовлетворение потребностей ребёнка надолго не желательно, так как ребёнок может перейти в другое состояние, не позволяющее эффективно устранить актуальную потребность. Например, кормление должно начаться после предъявления малышом сигналов голода в состоянии спокойного или активного бодрствования, если же малыш слишком долго ждёт кормления, он перевозбуждается, переходит в состояние плача, и его придётся сначала успокоить, прежде чем он сможет нормально принимать пищу. В этом случае у ребёнка формируется ощущение, что мама кормит ребёнка по каким-то своим соображениям, исходя только из своих желаний, не ориентируясь на малыша. У ребёнка возникает бессознательное чувство своей ненужности и малой значимости для матери, формируется, как говорят психологи, низкая самооценка; у такого ребёнка будет преобладать отрицательный эмоциональный фон.

1. Шкала «Доступность». Мама должна быть доступна для ребёнка не только для осуществления телесного контакта, но и для эмоционального контакта, т.е. для общения с ней. Телесный контакт совершенно необходим для преодоления у него чувства одиночества и незащищённости. Осязание и проприоцепция очень развиты у ребёнка, именно по прикосновениям и по покачиваниям он лучше всего воспринимает мамино присутствие. Оно, в свою очередь, даёт надежду, что мать наблюдает за малышом и сделает всё для решения возникающих у него проблем.

Эмоциональная доступность предполагает возможность обмена лицевой экспрессией между матерью и ребёнком, что обеспечивает синхронизацию их деятельности, повышение её эффективности в плане учёта потребностей ребёнка. Дети, чувствующие доступность мамы, обычно более спокойны, они не привлекают её внимание, так как и так чувствуют себя в центре внимания и заботы матери.

1. Шкала «Сотрудничество». Мама должна быть сотрудничающей и идти навстречу малышу, учитывать его желания, позволять делать всё, что не вредит ему, такая позиция матери позволяет ребёнку получить собственный опыт и реально чему-то научиться. Особенно остро отсутствие сотрудничества матери проявляется в кризисе одного года, который так и называется «Я сам». К этому возрасту у малыша должно по возможности сформироваться ощущение, что он может сам попробовать всё, что захочет, с условием, что это не опасно для его жизни и здоровья, а мама будет при этом предохранять малыша от получения крайне неблагоприятного, травмирующего опыта. Свои ошибки ребенок должен сделать сам, дети, как и взрослые, лучше запоминают то, что они эмоционально пережили сами. Детям нужно предлагать помощь, но помогать лучше тогда, когда они сами об этом просят. Такое поведение матери предполагает субъект–субъектное отношение к ребёнку, это позиция диалога на равных. Дети таких родителей привыкают, что с ними считаются, и рано научаются считаться со своими партнёрами по общению.

Второй тип мамы в этой шкале — вмешивающаяся мама. Такие мамы решают постоянно за малыша, ЧТО для него лучше, хотя они в принципе не могут этого знать точно, ведь в первый год жизни, когда малыш не говорит, он не выражает своих желаний словами. С другой стороны, эти мамы сами решают, КАК надо делать что-либо для ребёнка. И, в-третьих, они часто сами за ребенка всё делают. В этом случае речь идет о «психологической кастрации» – распространенный феномен в нашем обществе. Взрослые за ребёнка решают, что ему делать, т.к. не верят в его возможности и в то, что он сам сможет что-либо сделать. Не понимая истинных мотивов своего поведения, эти мамы часто для себя и других оправдывают своё поведение тем, что они опаздывают, спешат куда-либо, у них нет времени ждать, пока ребёнок справится сам. Как бы то ни было, такое поведение матери приводит к подавлению в ребёнке желания даже проявлять инициативу. Он не знает, чего хочет, и мама не дает ему возможности это узнать. Ещё одна особенность поведения вмешивающейся матери по отношению к ребенку заключается в том, что она пытается действовать на опережение возникновения потребностей малыша. Он даже не успевает их осознать, почувствовать, и в последствии не может дифференцировать, вербализовать и контролировать свои потребности и эмоции.

Последствия такого воспитания проявляются уже в раннем возрасте: дети становятся безынициативными, вроде как более послушные, т.е. они ничего не хотят и всё их устраивает, хотя иногда они могут устраивать истерики, но по поводу, что вообще ничего не хотят — это такая своеобразная протестная форма поведения методом «от противного». В школьном и особенно в подростковом возрасте, когда настает момент определяться в жизни, такие дети имеют сложности в предстоящем выборе. При этом родители выталкивают подростка во взрослую жизнь и резко меняют свою стратегию поведения, если сначала они относились к нему как к ребёнку, то теперь начинают относиться к нему как к взрослому. Ребёнок, если раньше в принятии решения не требовалось собственного выбора, не выработалось привычки отвечать за последствия (может быть даже неблагополучные), переживает очень большой стресс. Такие дети не могут решить, чего хотят, не готовы принять последствия и т.д.

1. Шкала «Проговаривание» (комментирование). При оценке поведения мамы по этой шкале обращают внимание на то, проговаривает ли мама словами то, что делает и испытывает она сама и её ребёнок. Сначала важна интонация голоса, с помощью её мама успокаивает или активирует малыша, характеризует своё отношение к тому или иному предмету или человеку. Тем самым она делает понятным мир для маленького ребёнка, который сначала не понимает смысла слов, но чутко ориентируется на эмоциональную окраску сказанного. Понимание происходящего вокруг и постоянная помощь мамы в этом сложном деле формируют у ребёнка, начиная с первых дней и месяцев жизни, чувство безопасности и желание исследовать мир.

Кроме интонации слов, важно и их значение, особенно ближе к полугодию, к году, когда уже малыш больше бодрствует активно, и его внимание больше направленно на окружающую среду. Когда ребёнок начинает пристально рассматривать и интересоваться окружающими предметами, мама должна просто, но правильно называть предметы, которыми ребёнок интересуется. Это очень важно для интенсивного формирования словарного запаса у ребенка, т.к. с 6 месяцев и до года ребенок способен запечатлевать слова: когда малыш видит предмет, а мама произносит что это такое, это слово специальным механизмом впечатывается. Особенно легко запечатлеваются слова, сказанные с яркой эмоциональной окраской, в этом случае ребёнок может запечатлеть, т.е. запомнить слова, услышав всего один раз.

Важно, чтобы мать называла и комментировала свои чувства и действия, а также действия и чувства ребёнка, доброжелательно и адекватно, в последующем только такие комментарии помогут ребёнку научиться правильно реагировать на то, что происходит. Например, если ребёнок упал и ушибся, то мать должна выразить адекватные эмоции: то, что ребенку больно, горько, обидно и т.д. За счёт этого она присоединяется к ребенку в переживании его эмоции, выразив их лицом, голосом, жестом. Разделяя чувства малыша и правильно называя их, мать даёт ребёнку возможность понимать, что он чувствует. Ребёнок научается адекватно выражать эмоции и справляться с ними сам или с помощью другого человека, что является залогом его психического здоровья и успешной социальной адаптации. Если же ребенок чувствует одно (страх, огорчение или боль), а взрослые, пытаясь утешить, улыбаются и говорят о «все хорошо, ничего не произошло», у ребёнка возникает недоверие к своим чувствам и к словам и эмоциям родителей, а позднее — к словам и эмоцияи воспитателей, учителей и друзей.

При оценке адекватности комментариев матери важно обращать внимание на соответствие смысла сказанного и эмоциональной окраски речи. Несоответствие смысла сказанного тому, как эта фраза прозвучала (была эмоционально окрашена), может стать фактором эскалации агрессивного поведения ребёнка. Например, если ребёнок ударяет или кусает мать, а та с улыбкой говорит ему, что этого делать нельзя, ребёнок, не понимая смысла слов, видит, что матери его агрессия нравится, соответственно он будет продолжать вести себя именно так.

1. Шкала «Уверенность матери». Ребенок рождается слабым и беспомощным, он ждет, что его окружат заботой и защитят от возможных неприятностей взрослые люди, сильные, уверенные в себе и знающие, что надо делать. Поэтому он чувствует себя в безопасности, только если мама ведет себя уверенно, у неё лицо доброжелательное и спокойное, не трясутся руки, движения плавные, размеренные и завершенные, а голос спокойный. Если же мама не уверена в себе, нервничает и не может с этим справиться, малыш переживает страх, ведь он-то сам тем более не сможет о себе позаботиться, решить свои проблемы, а, значит, его жизнь может быть под угрозой. Понятно, что матери, неуверенные в себе и своих действиях, сами часто испытывают отрицательные эмоции, и заражают ими своих детей. Сам ребенок справиться с отрицательными эмоциями не может и страдает от этого.
2. Шкала «Постоянство матери» или «предсказуемость матери». Если в шести предыдущих шкалах возможна широкая вариабельность между двумя крайними проявлениями того или иного качества у разных женщин и у одной и той же женщины в разное время, в разных ситуациях, то седьмая шкала, опирающаяся на предыдущие шесть, предусматривает дискретную оценку. Дело в том, что в результате опыта взаимодействия с матерью ребёнок старается прогнозировать её поведение и строить своё взаимодействие с ней на основе этого прогноза. Иными словами, на определённом этапе развития ребёнок формирует внутренний образ своей мамы. Этот образ складывается из наиболее постоянных, т.е. чаще всего демонстрируемых качеств матери.

Эта шкала позволяет выделить три типа мам:

1) постоянно «хорошие», то есть большую часть времени предсказуемо демонстрирующие положительные материнские качества по всем шести шкалам, таких матерей малыши субъективно и бессознательно воспринимают как «хороших»;

2) постоянно «плохие», т.е. чаще всего не желательные для малыша мамы по одной или по всем шести предыдущим шкалам; их дети субъективно воспринимают как «плохих» мам;

3) непостоянные мамы, которые с одинаковой вероятностью могут вести себя то как мамы «хорошие», то как мамы «плохие» для малыша. В этом случае диаметрально противоположные модели поведения мамы не позволяют ребёнку сформировать единый образ мамы, ребёнок формирует и удерживает два противоположных образа матери. Такая ситуация очень напрягает малыша, так как всегда существует неопределённость, какой нужно использовать внутренний образ матери, чтобы в данный момент предсказать её поведение и подстроиться к нему.

Описывая типы поведения мам, мы использовали словосочетания «хорошая мама» и «плохая мама», но считаем необходимым оговориться, что, мы используем эти словосочетания весьма условно. Отчасти такая простая фраза отражает примитивность оценки малышом его мамы (для ребёнка в смысл слова «хорошая» входит и любящая, и любимая, и желанная, и многое другое), а отчасти используется нами для краткости изложения. Мы глубоко убеждены, что большинство мам любят своих детей, стараются быть для них именно хорошими, но в понятие «хорошо для ребёнка» каждая мама вкладывает свой смысл, кроме того, мамы не всегда умеют и имеют возможность адекватно выражать чувство любви.

Понятно, что более желательно, чтобы большую часть времени, т.е. большую часть взаимодействий с ребёнком, мама была чувствительной, доступной физически и эмоционально, сотрудничающей, проговаривающей и уверенной в себе, своём ребенке и своих действиях. Даже если иногда она не поймёт ребенка, поведёт себя неправильно, это не нанесёт значительного вреда, ребенок всё равно будет воспринимать её постоянную и хорошую. Более того, для ребенка очень значимо видеть небольшие промахи мамы и то, как она на них реагирует, это будет для него образцом для отношения к собственным периодическим неудачам. На бессознательном уровне каждый малыш уверен, что его мама может вообще всё, поэтому природой изначально заложена высокая оценка ребёнком его матери, независимо от того, какая она на самом деле. Поэтому особенно важно, чтобы, по словам Дональда Винникотта, мать не стремилась быть идеальной мамой, ей достаточно быть просто хорошей мамой. Нельзя также внушать ребенку, что его мама идеальная, потому что ребенок и так будет её идеализировать и стараться быть похожим на неё. Понятно, что пока ребенок маленький, ему трудно делать всё также хорошо, как мама, и это может стать причиной заниженной самооценки и неуверенности у ребёнка, он может испытывать чувство подавленности, тревоги. Если же мама не боится признаться в своём несовершенстве, более того, показывает ребенку, что у неё что-то не получается, то ребёнок понимает, что и он имеет право на ошибки, и не будет беспокоиться по их поводу.

Особенно важно, чтобы «схождение» мамы с пьедестала на уровень более компетентного партнера завершилось к трём годам. В этом возрасте ребёнок должен понимать, что мама такой же человек как все остальные, что она также может ошибаться, как и все люди. Если же мама будет себя идеализировать, то в последующем, когда ребенок будет замечать совершаемые матерью ошибки, у него может возникать ощущение недоверия маме и связанное с недоверием и неуверенностью в маме чувство тревоги, которое впоследствии может перенестись и на других людей.

Постоянство и предсказуемость мамы является крайне важным фактором развития ребёнка, только при постоянно хорошей маме у ребенка формируется положительный образ матери, положительный образ самого себя и положительная самооценка. Если же по всем или некоторым показателям мама постоянно не соответствует ожиданиям ребенка (нечувствительна, недоступна, вмешивающаяся, не уверена в себе и проч.), или если она без видимых причин то «хорошая» для ребенка, то «плохая», это наносит вред ребёнку, мешая ему гармонично развиваться.

1.3. Основные положения теории привязанности

Для описания особенностей формирования поведения ребёнка при различных типах взаимодействия с ним матери мы будем использовать положения теории привязанности. На сегодняшний день эта теория используется очень часто именно для понимания того, как происходит развитие психики ребенка в первые месяцы жизни, и как поведение матери трансформирует психику ребенка. Эта клиническая теория выбрана нами по той причине, что именно она наиболее часто используется отечественными и зарубежными авторами для описания причин нарушения пищевого поведения у детей младенческого и раннего детского возраста (Микиртумов Б. Е. и др., 2001).

Теория привязанности была разработана Джоном Боулби (Bowlby J., 1969., Боулби Дж., 2003), в ней он интегрировал несколько теоретических подходов и исследовательских парадигм, включая системную теорию и теорию объектных отношений. Теория привязанности предполагает, что в результате эволюции у человека, как и у всех млекопитающих, сформировались специальные поведенческие программы, обеспечивающие формирование стойких эмоциональных связей (привязанности) между младенцем и ухаживающим за ним взрослым человеком, обычно матерью. Взаимодействующие ребёнок и родитель инстинктивно рассматривают друг друга как «объект привязанности», способный удовлетворить определённые потребности. Ребёнок удовлетворяет потребность взрослого в любви, демонстрируя ему свою заинтересованность в поддержании близости, а взрослый обеспечивает ребёнку чувство защищённости и безопасности, также необходимого для выживания и нормального развития ребёнка, как кормление, согревание поддержание гигиены тела.

Революционность взглядов Дж. Боулби на развитие отношений матери и ребёнка заключается именно в акцентировании внимания к безопасности как первичной потребности ребёнка, от качества удовлетворения которой зависит формирование отношения ребёнка к родителям. До Боулби психологи считали, что ребенок неизбежно привязывается к матери, потому что она кормит его и таким образом становится объектом привязанности через ассоциацию с удовольствием от еды и удовлетворения других первичных потребностей. Боулби же, напротив, считал привязанность первичной, врожденной поведенческой системой, связанной с необходимостью в защите и безопасности (Bowlby J., 1969., Ainsworth M., 1979, Боулби Дж., 2003).

Данное теоретическое положение имеет очень большое практическое значение, Боулби первым подчеркнул, что чувство любви к матери у ребёнка формируется не при удовлетворении ею его физиологических потребностей в еде, тепле, ребёнку не достаточно быть сытым и согретым, он ещё обязательно должен чувствовать себя рядом с мамой в безопасности! К сожалению, многие родители даже не задумываются об этом, считая, что ребёнок должен быть доволен и счастлив, если его «покормили, перепеленали, искупали, и положили вовремя спать», они искренне не понимают, почему при этих «нормальных» условиях их ребёнок выглядит несчастным.

Взаимная привязанность матери и ребёнка формируется в первые месяцы их общения. Новорожденный ребёнок беспомощен, но он обладает внешними признаками и врождёнными поведенческими реакциями, которые вызывают у взрослых положительные эмоции и бессознательное желание о нём заботиться. К внешним признакам, умиляющим взрослых, причём в большей степени женщин, чем мужчин, у новорожденных относятся относительно малый лицевой череп, круглые щёки, пухлые губы, относительно большие глаза, перетяжки на конечностях, пропорции тела (относительно короткие конечности, маленькие пальчики и т.д.).

Внешнюю привлекательность малыша для взрослых усиливает инстинктивное поведение ребёнка, направленное на поиск и поддержание привязанности с взрослым. В первые месяцы ребёнок привлекает к себе потенциальный объект привязанности за счёт подачи особых сигналов привязанности. К этим сигналам относят смотрение в глаза взрослому (зрительный контакт), улыбку, цепляние, сосание, вокализации (воркование, гуление, лепет и т.п.), а также плач. Очень важно отметить, что первые полгода, пока малыш сам не может добраться до мамы, он только привлекает взрослых, и никогда не демонстрирует злости, т.к. это может оттолкнуть взрослых, уменьшить их желание вступать в контакт с ребёнком. После того, как малыш научается передвигаться (ползать), его репертуар поведения привязанности пополняется ещё одной реакцией — реакцией следования, ребёнок начинает активно искать близости со значимым взрослым (матерью). Характерно, что только после того, как ребёнок научится следовать за мамой, он начинает демонстрировать не только радость от общения с ней, но и недовольство нежелательным её поведением. Более того, чем лучше мама заботится о малыше, тем раньше и чаще малыши демонстрируют ей отрицательные эмоции; именно свободное проявление отрицательных и положительных эмоций позволяет такому малышу тонко управлять поведением мамы в соответствии с его потребностями.

Поведение привязанности у ребёнка усложняется по мере созревания его центральной неровной системы, поведенческий репертуар малыша в процессе общения с взрослыми пополняется постоянно, и это определяет наличие фаз (периодов) в развитии привязанности (Табл. 2). Как только в 1,5–2 месяца уровень развития перцептивных и мнестических способностей ребёнка позволяет ему создавать и удерживать в памяти целостные образы, малыш начинает активно искать взаимодействия с взрослыми. Это проявляется в подаче сигналов привязанности (комплекс оживления, улыбка, радостное приветствие голосом, цепляние) любому взрослому, попавшему в поле зрения малыша. Дети в этом возрасте охотно идут на руки к любому взрослому человеку и участвуют во взаимодействиях (игра, кормление, купание и др.). В процессе и результате этих взаимодействий ребёнок выбирает к 6‑7 месяцам одного взрослого, который в последующем будет запечатлён ребёнком как объект первичной привязанности.

Выбор одного человека для дальнейшего запечатления в качестве приоритетного партнёра для общения можно объяснить с двух точек зрения. Во-первых, с точки зрения эволюционного отбора понятно, что в ситуации нападения хищников всегда больше шансов выжить у малыша, который при первых признаках опасности бежит к матери, а не теряет время, выбирая между двумя или несколькими взрослыми особями, например, между матерью и бабушкой, или отцом. Такое промедление в опасной ситуации может стоить жизни, поэтому данная форма поведения не могла закрепиться в процессе естественного отбора. Второе объяснение первичного запечатления только одного человека в качестве объекта привязанности базируется на представлении о том, что ребёнок формирует свою личность в процессе социализации, идентифицируясь с взрослым человеком и копируя его личность. Это копирование осуществляется за счёт подражания взрослому, ориентации на его оценки и реакции. Поэтому на этапе формирования личности ребёнку необходимо постоянное близкое общение именно с взрослым, чья личность станет прототипом для формирования личности ребёнка.

На этапе формирования ядра личности, соответствующего 7–12 месяцам, ребёнок может копировать поведение только одного человека, если бы он за счёт подражания вёл бы себя как два разных человека, это привело бы к раздвоению его личности. Собственно, это и происходит у детей шизогенных матерей (матерей, страдающих алкоголизмом или шизофренией), демонстрирующих иногда совершенно разные варианты своего поведения. В силу важности для нормального развития ребёнка привязанности к одному человеку, его характеристики фиксируются в ЦНС путём запечатления (импринтинга). Критическим периодом для такого запечатления объекта привязанности является возраст с 7 до 9 месяцев, в этот срок признаки человека, который больше взаимодействует с ребёнком, фиксируются специальными нейронами таламуса. Эти нейроны, взаимодействуя со структурами лимбической системы, начинают влиять на эмоциональный фон и реакции ребёнка. Их активация в присутствии объекта привязанности приводит к выработке эндогенных опиоидов и определяет преобладание положительных эмоций. Наоборот, в отсутствие этого человека, ребёнку не хватает положительной стимуляции, и он испытывает дисфорию. В результате таких перестроек в нервной системе, ребенок начинает активно протестовать против разлучения с матерью (наиболее частым первичным объектом привязанности), активно ищет с ней контакта, выглядит благополучным и быстро успокаивается только в присутствии матери.

Знание закономерностей поведения привязанности для врачей и родителей крайне полезно для избегания формирования зависимости ребёнка от пустышки. Дело в том, что во втором полугодии жизни после формирования чёткой надёжной привязанности у ребёнка появляется переходный объект, на который, в восприятии ребёнка, переходит материнская функция утешения. Обычно это часто используемая игрушка, которую мама предлагает ребёнку на время, когда она вынуждена выйти в другую комнату или ненадолго уйти. Эта игрушка может быть совсем простой и некрасивой с точки зрения взрослого, но важно помнить, что чем проще образ, тем ребёнку легче его удерживать. Желательно, чтобы эта игрушка была мягкой и не очень большой, чтобы малыш мог с ней делать всё, что угодно, обладать ею так, как хотел бы обладать матерью, то есть безраздельно.

Механизм «перехода» материнской функции утешения следующий. Малыш рассматривает маму как человека, выполняющего в отношении его несколько функций: кормление, забота, игра, обеспечение безопасности, регуляция состояния, утешение, обучение и другие. Если каждый раз при расставании мама даёт малышу для утешения и отвлечения одну и ту же игрушку, то тем самым она делегирует одну из своих функций, а именно функцию утешения этому объекту. Игрушка становится для малыша символической частью мамы, которая способна выполнять данную функцию, одну самых важных функций матери. Ребёнок привязывается к этой игрушке, она становится его любимой игрушкой, с которой он предпочитает не расставаться, так как её наличие снимает у малыша напряжение и страх по тому же нейрофизиологическому механизму, что и вид матери.

На практике наши родители для утешения и отвлечения плачущего малыша традиционно предлагают ребёнку именно пустышку, и по описанному механизму она становится переходным объектом, присутствие и взаимодействие с которым помогает малышу совладать со стрессами, поднимает настроение. Если такое запечатление произошло, отучение от пустышки является психологически крайне болезненной процедурой, любые действия родителей с пустышкой (попытки выбросить её, предложения отдать «другой ляле», сообщения, что «пустышка потерялась или сломалась») означают для малыша утрату самой возможности получить утешение, горе его по этому поводу поистине безгранично. Поэтому, если мы стараемся избегать пустышки как фактора риска отказа от груди, мы должны объяснить родителям суть феномена переходного объекта и дать установку на использование именно мягкой игрушки в данном качестве. По нашему опыту, «замотивировать» родителей можно тем, что именно эта игрушка поможет им успокаивать ребёнка при кратковременных разлуках с матерью, в незнакомой ситуации, когда он начнёт спать в отдельной постели, или, например, когда отправится в садик.

После года ребёнок всё ещё ориентируется в своём поведении на объект первичной привязанности (на мать), но, общаясь с другими людьми, способен обогащать свой поведенческий репертуар. При этом ребёнок формирует вторичные привязанности к близким и родственникам (папам, бабушкам, дедушкам, воспитателям), и эти эмоциональные связи облегчают ребёнку процесс обучения у них. По мере роста и развития ребёнок всё больше удаляется от матери, он активно исследует окружающий мир, и новые привязанности позволяют малышу чувствовать себя более уверенно. Однако когда ребёнок плохо себя чувствует или испуган, он в первую очередь ищет утешения у матери, которая уже одним своим видом может вселить в ребёнка ощущение безопасности.

Таким образом, формирующаяся в младенчестве привязанность выполняет несколько жизненно важных для ребёнка функций:

1.Наличие объекта привязанности способствует формированию у ребёнка чувства безопасности, являющегося проявлением уверенности, что взрослый человек проявит заботу о ребёнке и защитит его.

2.Привязанность определяет наличие эмоционально значимых связей ребёнка с матерью (опекуном), качество которых инстинктивно воспринимается ребёнком как характеристика меры его безопасности.

3.Привязанность, будучи реализованной в практическом взаимодействии с матерью, определяет формирование у ребёнка рабочих моделей (образов) себя и партнёра, схем взаимодействия с ним. Иными словами, привязанность становится системообразующим фактором в поведении ребёнка, т.к. от успешности общения с первичным объектом привязанности зависит оценка ребёнком матери, его самооценка и предпочтение тех или иных стратегий взаимодействия.

Термин «рабочая модель» является центральным понятием теории привязанности. Дж. Боулби предположил, что в процессе взаимодействия с другими людьми и с миром индивид конструирует рабочие модели важнейших аспектов этого мира, с помощью которых он воспринимает и интерпретирует разные события. Рабочую модель в концепции привязанности можно рассматривать как глубинную структуру самосознания, определяющую в последующем формирование системы отношения к себе, к миру, к отношениям окружающих.

Вслед за пониманием важности для младенца привязанности к матери, в психологии произошёл поворот к изучению качества привязанности. Первой качество привязанности стала изучать ученица Дж. Боулби Мэри Эйнсворт (Ainsworth M., 1979). Она доказала, что качество привязанности ребёнка к матери определяется характером взаимодействия матери с младенцем. От того, как мать ведёт себя с ребёнком в первый год его жизни, зависит формирование мотивационно-поведенческой системы ребёнка. Если первичный объект привязанности обеспечивает ребенку безопасность, надежность и уверенность в своей защищенности, он без труда в последующем налаживает вторичные привязанности с другими людьми: со сверстниками, учителями и пр. Если же мать не удовлетворяет потребностей ребенка в любви, защищенности и безопасности, он не сможет устанавливать вторичные привязанности с другими людьми, пока эти базальные потребности не будут удовлетворены. М.Эйнсворт утверждала, что чем менее надежной является связь с матерью, тем больше ребенок склонен подавлять свое стремление к другим социальным контактам (Смирнова Е.О., 1995).

Для рассмотрения влияния поведения матери на качество привязанности ребёнка нам удобнее всего использовать уже описанные нами шкалы, характеризующие поведение матери, и описанные в соответствии с ними три основных типа матерей. В данном контексте можно сказать, что женщины первой группы, условно названные нами как постоянно «хорошие», формируют у своих детей по терминологии теории привязанности «надёжную безопасную привязанность», или привязанность типа «В». Матери из второй группы, чьё поведение условно может быть обозначено как «постоянно плохое» по одной или нескольким шкалам, способствуют развитию у ребёнка «избегающей небезопасной привязанности», или привязанности типа «А». Матери из третьей группы, которые с одинаковой частотой демонстрирующие желательное и нежелательное для малыша поведение, формируют у него «амбивалентную небезопасную привязанность», или привязанность типа «С».

1.4. Характеристика основных типов привязанности, связь небезопасных вариантов привязанности с психогенными расстройствами поведения у детей

1. Надежную, безопасную привязанность (тип В) к матери ребенок формирует, в случае, если взаимодействие матери с ребёнком осуществляется постоянно по типу «субъект–субъектного». Это означает, что в процессе любого взаимодействия (кормления, игры, купания и др.) малыш рассматривается матерью как равноправный партнёр по общению, чьи телесные и звуковые «реплики» в диалоге важны не только для понимания желаний малыша, но и для соответствующего изменения своего поведения. При таком взаимодействии у ребенка на всю жизнь формируется бессознательное представление, что он важен, значим для матери, любим ею, она всегда готова прийти к нему на помощь. Отсюда у ребёнка создается ощущение надёжности матери как источника безопасности и партнёра по общению.

При безопасной привязанности высокая оценка ребёнком своей матери сочетается с адекватной самооценкой, ребёнок чувствует себя человеком значимым, заслуживающим заботы, любви и дружбы. Такая бессознательная самооценка остается у ребенка на всю жизнь, она является источником высокой социальной активности, уверенности в себе и высокой стрессоустойчивости (Калмыкова Е.С., Падун М.А., 2002). При таком типе взаимоотношений мама много и эмоционально общается с ребёнком, помогая ему познавать окружающий мир, рассказывая и показывая, являясь авторитетным (но не авторитарным!) партнёром по играм, во время прогулок, кормлений и т.д. В результате такого общения ребёнок научается хорошо пользоваться и эмоциями, и интеллектом. Очень важно, что во время игры, основного способа познания мира ребёнком, мать и малыш совместно испытывают радостные эмоции, поэтому в последующем ребёнок привыкает ожидать и испытывать удовольствие от самого процесса обучения. Это очень важный фактор, определяющий способность и желание ребёнка учиться, перенимать знания и навыки у воспитателей и учителей. Дети с надёжной привязанностью обычно в последующем с удовольствием идут в садик, они общительны и любознательны, чему во многом способствует их спокойствие и уверенность, что мама за ними вернётся, как только сможет.

Для детей, сформировавших надёжную безопасную привязанность к своей матери, не характерны нарушения пищевого поведения и психосоматические расстройства. Дело в том, что их матери не разделяют уход за ребёнком и общение с ним, кормление для них невозможно без учёта желания или нежелания ребёнка кушать, а также состояния ребёнка (усталость, сонливость, заболевание и т.д.). Тесный эмоциональный контакт с ребёнком позволяет матери понимать малыша, присоединяться к нему и регулировать его пищевое поведение. Этому способствует факт, что дети с надёжной привязанностью уверенны в любви своей матери, доверяют ей, ориентированы в своём поведении на её эмоции, а позднее и на слова. Взаимодействие ребёнка с матерью во время кормления (грудью или, позднее, с ложечки) всегда скоординировано в виде обмена сигналами, что увеличивает его эффективность и создаёт у ребёнка ощущение комфорта.

Чувство собственной безопасности, которое характерно для детей с надёжной безопасной привязанностью к матери, способствует быстрому преодолению естественных тревог разлучения и предотвращает длительную и сильную активацию симпато-адреналовой системы. Сбалансированность деятельности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы позволяет избежать развития психосоматических нарушений пищеварения (срыгиваний, запоров, диарей, диатезов).

2. Небезопасная избегающая привязанность (тип А). Данный вариант привязанности формируется, когда мама чаще всего во время взаимодействия с ребёнком по одной или по нескольким из ранее описанных нами шкал воспринимается ребенком «в минусе». Хочется подчеркнуть, что, чаще всего, это вовсе не означает, что мама не любит своего ребёнка, скорее она его не понимает или не умеет общаться с ним. Такую маму ребёнок также воспринимает как значимого человека, любит её, но не чувствует, что мама ориентируется в своем поведении на желания ребенка, а потому решает, что его самого мама не любит. Такая оценка отношений не может не вызывать отрицательных эмоций у ребёнка, на которые мамы часто реагируют неадекватно, так как не понимают их причин. В результате ребёнок вынужден сам справляться этими отрицательными эмоциями. Эту задачу он решает двумя основными способами: уменьшая количество травмирующих взаимодействий с любимым человеком и подавляя свои эмоции.

Избегание контакта с матерью проявляется в том, что малыш начинает редко (меньше 5 раз в минуту) смотреть маме в глаза, зрительные контакты становятся мимолётными, малыш предпочитает смотреть в сторону мамы, фиксируя её боковым зрением, но не смотрит ей в лицо. Ребёнок перестаёт активно подзывать к себе маму, не реагирует на её появление, избегает телесного контакта и вообще мало общается с ней. В конце концов, эти дети начинают больше времени проводить в одиночестве, развлекая себя играми и самостоятельным исследованием окружающего мира, собственного тела, его ощущений.

Подавление эмоций ребёнком проявляется в безразличном, отстранённом поведении, гиподинамии, аспонтанности; мимические и голосовые компоненты эмоциональных реакций ребёнка становятся слабо выраженными. Лица таких детей удивляют не детской серьёзностью, умными «зовущими» глазами. Подавление эмоций детьми с отстранённой привязанностью приводит к формированию у них анаклитической депрессии (термин введён Рене А. Шпицем для обозначения депрессии, вызванной отсутствием взрослого, на которого младенец мог бы «опереться» в жизни и в развитии). Степень вараженности депрессии может быть различной в зависимости от темперамента ребенка и его соматического благополучия, но в любом случае она ограничивает социальную активность ребёнка, и может сформироваться патологический круг, когда ребёнку для развития эмоций необходимо общение, но базовая эмоция ребёнка мешает налаживанию такого общения с детьми и другими взрослыми.

В пищевом поведении одним из проявлений дистанцирования ребёнка от матери может стать переход с грудного вскармливания, предполагающего интимное общение матери и ребёнка, их тесный контакт, на вскармливание из бутылочки, когда ребёнок удалён от матери как минимум на расстояние вытянутой руки, или вообще принимает пищу, самостоятельно удерживая бутылочку. Разумеется, ни один ребёнок просто так не станет отдаляться от матери, но мамы, чьи дети формируют отстранённую привязанность, часто сами имеют отстранённую привязанность к своей собственной матери, и потому на этапе формирования избирательной привязанности не чувствуют своего ребёнка и не замечают его протестов против неадекватного общения. Post factum они рассказывают, что «ребёнок был какое-то время беспокойным, а потом подрос, успокоился и стал хорошим, тихим и покладистым». Изменение объектных отношений к матери, видимо, является главной причиной значительного увеличения после шести месяцев числа детей, переведённых на искусственное вскармливание по причине отказа от груди (Конь И.Я., и др., 2006). После шести месяцев, когда дети начинают проявлять признаки отстранённой привязанности в своём поведении, их матери интерпретируют (рационализируют) протесты ребёнка против нежелательного общения с ними во время кормления грудью как нежелание сосать грудь. Они не осознают, что в данном случае ребёнок отказывается от неадекватного общения с ним, а не от груди как источника пищи. Подтверждением этого является то, что дети с отстранённой привязанностью часто вполне охотно пьют сцеженное молоко из бутылочки, без тесного контакта с матерью. Характерно, что медицинскому работнику и окружающим, такие мамы часто сообщают, их что ребёнок «не хочет кушать у них на руках», он «предпочитает» кормиться лёжа в кроватке, рано научился держать бутылочку и ест самостоятельно.

Кроме раннего отказа от грудного вскармливания, нарушенное эмоциональное благополучие у детей с отстранённой привязанностью может также проявляться в психогенных расстройствах пищевого поведения, мерицизме, младенческой нервной анорексией или булимией (Микиртумов Б.Е. и др., 2001). При мерицизме отрыгивание младенцем и удерживание во рту молока матери можно рассматривать одновременно и как снятие напряжения, обусловленного страхом быть покинутым матерью, и как увеличение сенсорной стимуляции, ассоциированной с матерью (вкус её молока). При анорексии отказ от пищи может рассматриваться, как способ привлечь внимание матери необычным поведением. Другим объяснением отказа от еды в младенческом возрасте может быть значительная депривация потребностей малыша со стороны матери. В этом случае отказ от еды наблюдается на фоне резкого снижения двигательной активности, сонливости и отражает отказ ребёнка от жизни (синдром «failure to thrive») (Chatoor I. , 1991). В отличие от анорексии, при булимии ребёнок пытается компенсировать недостаточное формирование положительных эмоций от общения с мамой за счёт положительных эмоций, обусловленных чувством насыщения. Ребёнок, чувствуя эмоциональный голод, стремиться его насытить сверхутолением телесного голода. Такое «оральное утешение» часто приводит к паратрофии, и может наблюдаться не только при искусственном вскармливании, но и при грудном, когда мама мало общается с ребёнком, и он подолгу «висит» у неё на груди, продлевая общение.

3. Третий тип привязанности – амбивалентная тревожная привязанность – формируется в том случае, если мама не постоянна и непредсказуема в своём поведении, по всем описанным нами шкалам, либо по какой-то одной из них она то «хорошая», то «плохая». Для психологического благополучия ребёнка это неблагоприятный вариант поведения матери, т.к. её двойственность приводит к тому, что у ребёнка не может сформироваться единый, целостный образ мамы. Малыш вынужден удерживать в памяти и учитывать в своём поведении два образа мамы («хороший» и «плохой»), что является значительной нагрузкой для его формирующейся нервной системы. Так как настроение и поведение такой матери мало зависит от поведения ребёнка, он не может его прогнозировать на большой срок. Чтобы подстроиться к «обеим мамам» – «хорошей» и «плохой» – ребёнок должен не только удерживать два образа мамы, но и вынужден постоянно отслеживать её эмоциональные реакции, чтобы быстро менять своё поведение.

При амбивалентной привязанности ребёнок чувствует постоянное напряжение и тревогу за своё будущее. Это обусловлено тем, что непостоянная мама одновременно дарит ребенку надежду, что взаимодействие с ней будет адекватным, и несёт угрозу обмана этих ожиданий. В результате ребёнок через некоторое время начинает чувствовать возможность обмана его ожиданий и перестает доверять матери. Он постоянно ждёт того, что его бросят, проигнорируют, накажут и т.п. Чтобы не допустить этого, ребёнок начинает наблюдать за мамой, часто пристально смотрит ей в лицо с тем, чтобы понять её настроение. В результате малыш начинает мало времени уделять игре и изучению объектов окружающей среды и излишне фиксируется на эмоциях.

Во втором полугодии первого года жизни и в начале второго года быстрая смена эмоций матери беспокоит ребёнка, вызывая у него напряжение и фрустрацию, а потом он научается не только тонко распознавать эмоции матери и других окружающих людей, но и контролировать их за счёт разноплановой демонстрации собственных эмоций. Используя сложную гамму эмоциональной экспрессии, поочерёдно провоцируя и обезоруживая, агрессируя и умиляя взрослых, ребёнок научается манипулировать ими. Тонко чувствуя эмоции взрослых, ребёнок с амбивалентным типом привязанности то разряжает своё напряжение и страх в форме активной агрессии, то использует специфические жесты (взрослые иногда называют их «ужимками»), которые обезоруживают и умиляют родителей (наклон набок головы и обнажение шеи, заламывание ручек и поднятие плечика, подламывание ноги, «сюсюкание» и т.д.). Такое поведение позволяет ребёнку контролировать ситуацию, делая поведение взрослых предсказуемым. Сочетая агрессию и обезоруживающее поведение, амбивалентный ребёнок пытается довести напряжение родителей до максимума, до момента, когда мама или папа выполняют его просьбу или требование, лишь бы он успокоился и перестал давить на взрослого. Получается, что ребёнок владеет ситуацией, манипулирует взрослыми, и с помощью наращивания аффекта, может получить желаемое. С такими детьми очень тяжело договориться, им больше нравиться именно манипулировать окружающими.

Самое печальное, что такие дети остаются очень тревожными, родителям трудно успокаивать их, вселять уверенность и формировать доверительные отношения. Наличие у младенца двух образов мамы, неопределенность, двойственность отношений с ней, не позволяет детям интегрировать свою личность, в последствии они не могут адекватно оценивать себя и свои поступки, что заставляет их очень сильно переживать. В результате высокого психического напряжения и эмоциональной реактивности у таких детей чаще, чем у других возникают психосоматические расстройства. В этой группе детей часто выявляются иммунные нарушения (диатезы, бронхиальная астма, аллергический дерматит), психогенные расстройства питания (срыгивания и младенческая нервная анорексия), а также психологические проблемы (сложность саморегуляции поведения, неустойчивость внимания, агрессивность или выученная беспомощность, плохая обучаемость, отверженность в коллективе).

Психогенное срыгивание при амбивалентной привязанности является вариантом проявления психологической напряжённости на соматическом уровне: дисбаланс вегетативной нервной системы с чрезмерной активацией её симпатического отдела приводит к нарушению моторики верхних отделов ЖКТ. Срыгивания упорные, обычно наблюдаются в конце кормления, когда ребёнок ожидает, что мама вскоре заберёт грудь, или сразу после него. Для ребёнка это сигнал, что мама в данный момент выступает в роли «плохой» мамы, что вызывает протест и злость. Данный вид срыгивания, в отличие от срыгиваний, вызванных аллергией или органической патологией ЖКТ, не корригируется диетотерапией, улучшения наблюдаются только при коррекции поведения матери, либо при смене лица, осуществляющего кормления.

Отказ от приёма пищи в младенческом возрасте является способом проявления пассивной агрессии и контроля матери. Отказываясь от пищи, амбивалентный ребёнок реализует обе стороны своей привязанности: он одновременно отвергает свою мать и удерживает её рядом с собой, вынуждая заботиться о себе. Чем меньше ребёнок уверен в своей матери, тем сильнее в его пищевом поведении проявляются тенденции отказа от пищи и привлечение материнского внимания. Так как в ряду поколений воспроизводство поведения матери в собственном родительском поведении приводит к воспроизводству типа привязанности в данной семье, матери, чьи дети отказываются от пищи, рассказывают, что и у них самих в детстве были проблемы с аппетитом.

Психогенные расстройства пищевого поведения в младенчестве и раннем детстве можно рассматривать в качестве маркёров неадекватного взаимодействия матери с ребёнком (Микиртумов Б.Е. и др., 2001) и риска формирования небезопасных типов привязанности (избегающей или отстранённой). Дисрегуляция матерью пищевого поведения ребёнка часто наслаивается на органическую патологию, отягощая клиническую каритину алиментарносопряжённых заболеваний и вызывая трудности диагностики, лечения и диетотерапии.

В профилактике и коррекции психогенных расстройств пищевого поведения педиатру или медицинской сестре важно оценить адекватность поведения матери, как в ситуации кормления, так и при осуществлении ежедневного ухода, в процессе игры и обучения. Так как все психогенные расстройства вскармливания чаще всего проявляются после шести месяцев (Микиртумов Б.Е. и др., 2001), когда ребёнок формирует первичную привязанность к матери (или к другому ухаживающему лицу), просветительская, педагогическая и психологическая работа с матерью должна быть направлена на обучение постоянному адекватному взаимодействию с ребёнком. Устранение психосоматических сиптомов наблюдается только после изменения отношения ребёнка к матери с отстранённого или амбивалентного варианта на надёжный безопасный тип привязанности. Практика показывает, что женщин часто необходимо не только учить демонстрировать свою любовь ребёнку, но и оказывать им психологическую поддержку, помогая стабилизировать эмоциональный статус. Проблема заключается в том, что женщины с первичной отстранённой или амбивалентной привязанностью к собственной матери часто не понимают сущности происходящего общения с ребёнком, его последствий, они избегают обсуждения вопросов детско-родительских взаимоотношений и зачастую игнорируют необходимость налаживания субъект-субъектного взаимодействия с ребёнком.

Учитывая значимость психологических факторов для формирования нормального пищевого поведения у младенцев, нам представляется целесообразным отдельно рассмотреть вопросы организации оптимального взаимодействия матери и ребёнка в ситуации кормления.

1.5. Организация взаимодействия и общения с ребёнком во время кормления

Медицинские работники на лекциях для родителей, говоря о пользе грудного вскармливания, обычно подробно рассказывают о пользе грудного молока, рассматривают технику кормления ребёнка грудью, но мало внимания уделяют пользе для психического развития ребёнка и его воспитания собственно общения с ребёнком во время кормления. Это делает лекции обезличенными, безэмоциональными и скучными, мотивируя женщину на грудное вскармливание, специалисты не показывают выгоды от грудного вскармливания для самой мамы в ближайшей и отдалённой персепктиве. Так как на таких лекциях основной упор делается на «технической стороне» беременные и кормящие женщины рассматривают кормление вне контекста общения с ребёнком и его воспитания.

Успешность грудного вскармливания и благополучие формирующихся в ходе этого вида взаимодействия отношений, определяются несколькими группами факторов. Во-первых, это распознавание матерью сигналов голода и насыщения, подаваемых младенцем, налаживание того, что называется «кормление малыша по требованию». Во-вторых, это способность матери в процессе кормления регулировать ритмичность обмена сигналами с младенцем и обеспечивать малышу ощущение безопасности во время кормления. И, в-третьих, это формирование ребёнком образа кормящей матери, который будет стимулировать и поддерживать у него пищевое поведение, и поможет в преодолении кризиса общения во время лактационных кризов.

1.5.1. Распознавание сигналов пищевого поведения младенцев

Организация кормления ребёнка по его требованию, то есть с учётом его потребностей и актуального состояния, является важнейшим фактором налаживания правильного пищевого поведения ребёнка. Разумеется, словосочетание «по требованию» предполагает, что мама не только даёт ребёнку грудь (или бутылочку), когда он хочет кушать, но прекращает кормить ребёнка, когда он не хочет. В последнем случае мать не должна кормить ребёнка насильно, исходя из собственных представлений о том, сколько должен малыш кушать по времени или по объёму пищи.

Для организации кормления ребёнка по требованию очень важно различать сигналы младенца, с помощью которых он сообщает о своём чувстве голода или насыщения. Сложность заключается в том, что сигналы пищевого поведения у ребёнка изначально взаимосвязаны с сигналами коммуникативного поведения, стимулирующими и поддерживающими общение с взрослым. Понять смысл изменения поведения ребёнка часто можно только с учётом общего контекста ситуации, в которой малыш подаёт сигналы. Так, первым проявлениям голода у ребёнка обычно является повышение активности: малыш ведёт себя беспокойно, вертит головой, морщит лобик, ищет маму глазами, издаёт особые звуки. Голодный младенец постанывает, воркует, гулит, причём со временем он начинает издавать строго определённые звуки (своеобразные «слова») именно когда хочет кушать, что помогает маме распознать голодное поведение своего ребёнка.

Увидев маму, младенец начинает устанавливать с ней контакт «глаза в глаза», тянет ручки, громче вокализирует. Такая смена поведения может быть проявлением и желания малыша пообщаться с мамой, получить утешение, устранить с её помощью дискомфорт (неудобное положение, мокрый подгузник, холод). Разумеется, и в этих случаях ребёнку нельзя отказывать. Однако о том, что причиной такого поведения ребёнка, скорее всего, является голод, можно предположить в том случае, если ребёнок высовывает язычок, облизывает губки, причмокивает и тянет ручку в рот. Это первые сигналы голода, при которых мама должна предложить ребёнку грудь, не дожидаясь появления у него раздражения или отчаяния по поводу задержки кормления. В противном случае малыш начинает плакать, выражая своё неудовольствие, причём «голодный» плач обычно отличается от других видов плача.

Плач является сильным сигналом голода, и признаком активации симпатической системы из-за чувства тревоги (где мама, почему её нет рядом, будут ли вообще кормить ребёнка). Поэтому желательно, чтобы мама приступала к кормлению малыша при первых признаках голода, не допуская появления голодного плача. Если же она будет кормить малыша только при подаче им голодного плача, то это может привести к ряду нежелательных последствий в пищевом поведении малыша и его в его стиле общения с мамой. Во-первых, матери придётся с помощью груди не только кормить, но и утешать малыша, а это удлиняет процедуру сосания при снижении его эффективности в плане потребления молока (ребёнок «висит на соске» орально утешаясь, а не кушая). Во-вторых, возникает риск, что малыш не научится различать собственно голод и эмоциональный дискомфорт, и в последующем его аппетит очень сильно и трудно предсказуемо будет зависеть от настроения, характера взаимоотношений с близкими и другими людьми. И, в-третьих, если мама не ориентируется в потребностях ребёнка по их первым признакам, это формирует у малыша сомнение в её надёжности, как ухаживающего лица, появляется желание контролировать её, не отпуская от себя, привлекая внимание и научаясь со временем манипулировать ею. Иными словами ребёнок становится капризным, сигналы его становятся противоречивыми, поведение не понятным для матери. Понимать, утешать, кормить и воспитывать в последующем такого ребёнка гораздо труднее.

Конечно, на первых порах чувства у ребёнка слабо дифференцированы, и ребёнок в первые месяцы жизни будет с помощью груди, и кормиться, и утешаться. Но со временем мама должна научиться утешать ребёнка с помощью прикосновений, внимательного доброжелательного взгляда, улыбки, тихого голоса, плавных уверенных, неспешных движений, а не с помощью груди. Если же она станет в течение всего первого года жизни давать ребёнку грудь при любом неудовольствии без разбора, то у ребёнка сформируется привычка «заедать проблемы». Особенно это заметно в случаях, когда мама начинает кормить ребёнка, ориентируясь на его плач. Вообще, выделяют несколько видов плача: плач боли, плач одиночества, плач страха, плач телесного дискомфорта, плач голода и плач «в своё удовольствие». Если мама даёт грудь ребёнку при любом плаче, то у него на всю жизнь останется неосознаваемое желание в случае волнения, тревоги, напряжения срочно что-нибудь скушать, чтобы справиться с неприятным чувством. Стоит ли говорить, что такая привычка будет в дальнейшем способствовать формированию неправильных пищевых стереотипов, функциональным расстройствам пищеварения и избыточному весу.

Таким образом, если рассматривать сигналы, которые подаёт ребёнок до начала кормления, можно сказать, что за исключением нескольких специфических сигналов, это поведение, изначально направленное на контакт с матерью. О том, что в данный момент ребёнок просит именно грудь, можно сориентироваться также по тому, как изменяется поведение ребёнка после дачи ему груди. Голодный ребёнок, получив грудь, сосёт жадно, при этом внимательно смотрит маме в лицо, и его пальчики немного шевелятся, вздрагивают, сжимаются-разжимаются; часто складывается впечатление, что ребёнок ощупывает себя, мамину грудь, всё, на что натыкаются. Шевеление пальчиков является специфичным признаком активации центра, отвечающего за сосание. Известно, что центры, управляющие моторикой кистей рук и мышц нижней части лица располагаются в головном мозге рядом и снабжаются кровью одной артерией. Активация любого из этих центров приводит к увеличению притока крови к другому центру и к его активации. Этот феномен хорошо известен логопедам: чтобы ребёнок легче научился говорить, мамам советуют давать ребёнку маленькие предметы, которые тот сможет брать только пальчиками, совершая «пинцетообразные» движения. Зная это, в ситуации кормления можно стимулировать сосательные движения у ребёнка, нежно массируя ладошки и пальчики малыша, и ориентироваться в степени активации нервного центра, отвечающего за сосание. Различение специфических голосовых сигналов голода, наблюдение активного сосания и периодических шевелений пальчиков после прикладывания к груди (или дачи бутылочки) является достаточно надёжными объективными признаками, что ребёнок призывал маму именно из-за голода.

Мы достаточно подробно рассмотрели признаки того, что ребёнок хочет кушать или пить, и в данном контексте важно подчеркнуть, что при грудном вскармливании поведение ребёнка будет одинаковым при этих двух видах желаний, впрочем, ребёнок в начале сам слабо их различает. Знание этих поведенческих реакций помогает определять момент, когда ребёнок, утолив жажду или голод, начинает отказываться от груди. Свой отказ малыш выражает прекращением сосания, отведением взгляда от мамы, сжиманием ладошек в кулачки (знак «закрытости» малыша) или растопыриванием пальчиков (знак «отталкивания» партнёра). Если мама будет продолжать кормление, малыш начинает ворчать во время сосания, выглядит плаксивым или плачет, брыкает ножками, может засыпать. Необходимо помнить, что даже голодный ребёнок может таким же образом выражать своё неудовольствие из-за неудобного положения, неправильного захвата груди, неприятного выражения лица матери и т.п. Поэтому, если есть подозрение, что малыш ещё не наелся, мать должна забрать грудь (или бутылочку) и предложить её снова, разумеется, после устранения возможной причины дискомфорта ребёнка. Если же ребёнок не проявляет поведения, характерного для голодного состояния, кормление (или поение) должно быть прекращено.

Ориентация на поведение ребёнка при организации кормления грудью крайне важна, так как грудь является для грудничка и источником питья, и источником еды. Малыш должен иметь возможность «пить», высасывая «переднее» молоко, и мама должна вовремя остановиться, когда он утолит жажду. Если же ребёнок голоден, он станет сосать дольше, получая «заднее», более сытное молоко, и остановится, когда насытится, и мама должна уловить соответствующие сигналы малыша. Если же мать, чей ребёнок находится исключительно на грудном вскармливании, не будет обращать внимания на перечисленные сигналы нежелания сосать грудь, то любое поение превратиться в кормление, кормление будет дольше необходимого ребёнку. Всё это может привести к избытку веса и срыгиваниям. Более того, если мама прекращает кормить ребёнка только после того, как он начнёт срыгивать, ребёнок быстро научается вызывать у себя рвоту; такую психогенную рвоту впоследствии очень трудно корригировать.

1.5.2. Формирование ритма взаимодействия и чувства безопасности во время кормления

Правильная организация взаимодействия во время кормления грудью влияет не только на получение ребёнком пищи, адекватной его потребностям по составу и объёму, но и удовлетворяет его жизненно важную потребность в общении, необходимого для нормального развития не меньше, чем достаточное поступление питательных веществ. По существу, кормление грудью является первым очевидным поводом для социализации ребёнка и, по мнению Kenneth Kaye, это первый вид диалога между ребёнком и взрослым, при котором в качестве реплик выступают не слова, а голосовые, тактильные и визуальные сигналы (Kaye K., 1975). В ситуации кормления, как и при других вариантах общения, для обеспечения его эффективности необходимо, чтобы партнёры — мать и дитя — могли правильно распознавать сигналы, подаваемые друг другу и адекватно на них реагировать.

В любом детско-родительском взаимодействии организатором этого процесса является мать, поэтому важно учить её не только различать, правильно интерпретировать поведение ребёнка и вносить изменения в собственное поведение, но и подавать ребёнку сигналы отчётливо и с определённым темпом, оптимальным именно для этого ребёнка, именно в данном его состоянии. Темп и интенсивность сигнализации должны позволять ребёнку переработать информацию и реализовать ответную реакцию. Темп взаимодействия с ребёнком мама должна подстраивать под особенности темперамента её ребёнка, учитывая при этом актуальный уровень бодрствования, состояние здоровья малыша. Если ребёнок флегматичен, или заторможен по причине сонливости или из-за болезни, мама должна чуть медленнее говорить, медленнее совершать манипуляции с младенцем, дольше ждать ответной реакции, стимуляция сосательной активности у ребёнка должна наращиваться постепенно. Если ребёнок активен, движения матери, её речь и эмоциональные проявления должны быть более быстрыми.

Изменение матерью темпа общения в зависимости от состояния ребёнка очень важно, так как если мама будет общаться с ребёнком в слишком быстром темпе, он не будет за ней успевать воспринимать и подавать сигналы и вскоре перестанет это делать. То же самое произойдёт и при слишком отсроченных реакциях мамы на сигналы ребёнка: малыш не будет связывать свои сигналы с мамиными реакциями, у него сложится ощущение, что мама подаёт их кому-то другому. Отсутствие сонастройки поведения матери и ребёнка является самой частой главной причиной дисрегуляции пищевого поведения малыша, если же мать ориентируется на активность младенца, она может подстраиваться под его потребности и даёт возможность ребёнку «подсказывать» ей, когда и как его лучше покормить. В этом случае у ребёнка создаётся ощущение, что о нём думают, на него ориентируются, с его потребностями считаются, соответственно, появляется ощущение контроля им ситуации и уверенность, что рядом находится любящий взрослый.

Удивительно, но формирование «диалога» во время грудного вскармливания, по всей видимости, заложено генетически. Дело в том, что сосательная активность младенцев всегда осуществляется в виде повторяющихся периодов, каждый из которых состоит из фазы активного сосания, длительностью 7-9 секунд и 2–3 секундных пауз. Такая смена активности во время сосания наблюдается как при грудном, так и при искусственном вскармливании, не зависит от трудности сосания (величины отверстия в соске), не изменяется при увеличении продолжительности кормления и, видимо, является генетически детерминированной (Kaye K., 1975). Во время фазы активного сосания малыши выглядят погружёнными в свои телесные ощущения, они почти не обращают внимания на окружение, о чём свидетельствует их «плавающий» отсутствующий взгляд, низкая реактивность на стимулы. Во время паузы малыши не только перестают сосать, но и переключают своё внимание с внутренних ощущений на восприятие внешней информации. Видимо, инстинкт безопасности подсказывает ребёнку, что отвлекаться не желательно, нужно отслеживать внешнюю ситуацию. Эта древняя программа, о которой мы не задумываемся, но она у ребёнка реализуется автоматически и определяет его чувство безопасности. Разумеется, ребёнок сам оценить ситуацию не может, поэтому, чтобы сориентироваться, он во время паузы внимательно вглядывается в лицо мамы. Эмоция на лице матери является для младенца показателем благополучия и безопасности ситуации для его матери, а значит и для ребёнка. Его успокаивает, если во время паузы в сосании он видит, что мама спокойно и доброжелательно следит за ним, это порождает чувство уверенности и в ней и безопасности ситуации, соответственно, ребёнок может спокойно продолжить кормление, «отвлекаясь» от внешних стимулов на свои внутренние ощущения и переживания.

Для формирования у младенца чувства безопасности и уверенности в собственной матери очень важно, чтобы во время пауз малыш не только видел перед собой спокойное, внимательное и доброе лицо мамы, но и убедился, что мама замечает его внимание к ней, реагируя на смену активности ребёнка. Реакция матери может выражаться в движениях (в паузу чувствительные мамы чуть покачивают малыша, гладят по спинке, по головке, трогают ручки и т.д.), в изменении выражения лица (приветственное поднятие бровей, улыбка на лице матери). Кроме того, мама может откликнуться голосом, сказав спокойно что-то вроде: «Давай, давай кушай…» После этого малыш, убедившись, что вокруг всё спокойно, мама его любит и контролирует ситуацию, вновь до следующей паузы начинает сосать грудь.

Таким образом, мы видим, что во время сосания груди (как и при кормлении из бутылочки) малыш поочерёдно то сам совершает действия, то переключается на приём информации. Если мама поддерживает такую ритмичность, то у малыша происходит телесное насыщение параллельно с «насыщением» мамиными положительными эмоциями, ощущение благополучия поддерживает у него положительный эмоциональный фон, хороший аппетит, и ребёнок спокойно прекращает сосать после насыщения и засыпает сразу, либо после непродолжительного общения с мамой. Описанный нами способ взаимодействия и общения с ребёнком во время кормления не только обеспечивает психосоматическое благополучие младенца, но и является важной воспитательной процедурой. Мы уже говорили, что психологи рассматривают процедуры кормления как первые диалоги в жизни ребёнка, прообразы будущего стереотипа общения матери и ребёнка. От того, насколько внимательно мама будет прислушиваться к ребёнку, когда он подаёт ей сигналы через действие (сосание), как она отвечает на его «фразы», зависит успешность формирования у ребёнка привычки поочерёдно подавать и принимать сигналы, а не только подавать их, не обращая внимания на партнёра по общению, или слушать без реагирования. Дети, привыкшие к поочерёдному обмену сигналами, т.е. к своеобразному инстинктивному и условнорефлекторному диалогу, привыкают к согласованному поочерёдному взаимодействию и общению. В последующем эти дети растут более спокойными, более послушными, настроенными на партнёрство и доверяющими взрослым и сверстникам.

1.5.3. Формирование адекватного образа кормящей мамы как фактор психопрофилактики отказа ребёнка от грудного вскармливания во время лактационных кризов

Адекватное взаимодействие матери с младенцем во время кормления является основным способом психопрофилактики отказа ребёнка от грудного вскармливания во время лактационных кризов. Лактационные кризы — 5–7-дневные периоды естественного незначительного уменьшения выработки молока, обусловленные восстановлением естественного гормонального цикла женщины.

Для понимания психологических сложностей во взаимодействии кормящей женщины и её ребёнка мы должны сделать небольшое отступление в физиологию беременности и послеродового периода. Дело в том, что во время беременности плацента выполняет гормональную функцию, обеспечивая синтез гормонов, поддерживающих беременность. Именно эти гормоны определяют обмен веществ в женском организме и, что очень важно, химический состав, а значит и вкус околоплодных вод. Околоплодные воды образуются из плазмы крови, также как в последующем и молоко женщины. Именно поэтому врачи-перинатологи и перинатальные психологи говорят о том, что после родов очень важно сразу приложить ребёнка к груди матери, чтобы успокоить его за счёт ощущения привычного вкуса во рту и создания ощущения возврата к матери.

После того, как в конце родов рождается плацента, у женщины постепенно начинает восстанавливаться собственный гормональный цикл. В связи с этим примерно через месяц после рождения ребенка, в её организме наблюдаются изменения, сходные с изменениями во время менструального периода, в нашем контексте наиболее важными из них являются задержка жидкости в организме и изменение химического состава пота и молока. При регулярном кормлении грудью с перерывами не больше 4 часов и при общем времени кормления не менее 90–120 минут в сутки у большинства кормящих женщин овуляция не происходит (Гуот-Гумбергер М., Хорман Э., 2006), но восстановление цикла и связанные с ним гормональные перестройки в организме начинаются сразу.

Самым заметным для мамы проявлением этих перестроек являются периодические уменьшения объёма лактации, связанные с задержкой жидкости в организме. У всех женщин в конце первого месяца (первый лактационный криз) объём лактации снижается на 5-10%. Обычно матери этого не замечают или объясняют уменьшение молока привыканием к новым условиям жизни, тревогой, волнениями и т.д. Кроме того, в этом возрасте ребёнок ещё маленький, малоактивный, большую часть времени спит, и молока ему вполне хватает. В связи с этим первый лактационный криз проходит более или менее благополучно, некоторые женщины его вообще не замечают, только при сильном волнении за счёт выделения большого колчества гормонов стресса сужение подкожных сосудов приводит к тому, что молока становится намного меньше, и ребёнок не наедается.

После первого лактационного криза они могут повторяться через месяц, но в литературе чаще описывается 5 лактационных кризов: в 1 месяце, на 3–4 месяце, 5–6-ом, 7–8-ом и 9–10-ом месяцах. Все кризы, как и менструации, длятся обычно 4‑5 дней и, если мама сохраняет грудное вскармливание, это не отражается на прибавках веса у ребёнка. Однако лактационный криз, который наступает в 3–4 месяца, часто является трудным испытанием для матери и ребёнка, многие мамы именно в этом возрасте теряют уверенность в том, что у них достаточно молока, и начинают вводить смеси. Тревогу и неуверенность у них вызывают, с одной стороны, нормальные, физиологические изменения в лактации, а с другой — непонятное изменение в поведении ребёнка. Рассмотрим эти две группы факторов подробнее.

К первой группе факторов мы должны отнести переход к «зрелой» лактации, совпадающий со вторым лактационным кризом. При зрелой лактации нет нагрубания молочной железы перед кормлением, молоко у женщины начинает выделяться рефлекторно только в момент прикладывания ребёнка к груди. Понятно, что до прикладывания грудь остаётся мягкой, нет прилива молока перед кормлением, мягкая она и во время кормления, т.к. ребёнок сразу высасывает молоко. Сразу после прекращения кормления грудь быстро перестаёт выделять молоко и потому также остаётся мягкой. Если женщина не знает естественного изменения лактации, она может интерпретировать описанные изменения в лактации как признаки исчезновения молока.

Вторым фактором в этой группе, является реальное уменьшение лактации во время второго лактационного криза до 20%. Такое уменьшение объёма молока уже заметно и для самой мамы, и для её подросшего ребёнка. Женщина начинает замечать, что её малыш не наедается, начинает волноваться, эта тревога приводит к сужению сосудов в организме, и выработка молока уменьшается ещё сильнее. Получается, что чем больше кормящая женщина тревожится, тем сильнее усугубляется ситуация и уменьшается объём лактации.

Третий фактор, связанный с перестройками в организме кормящей женщины, — это гормонально обусловленное изменение состава, а значит вкуса и запаха молока и пота матери. Молочные железы являются производными потовых желёз, поэтому в разные фазы менструального цикла изменяется не только характер секреции пота (мама пахнет непривычно для ребёнка), но и вкус и запах маминого молока, они становятся более горькими и резкими, главное — непривычными для младенца.

Вторая группа факторов, делающих второй лактационный криз критическим в сохранении лактации объясняется психологическими реакциями младенца на изменения в характере лактации. Кормления, после которых мамы приходят к заключению, что малыш не наедается, выглядят со стороны типично и многие мамы их описывают следующим образом. Малыш ведёт себя как голодный, мама даёт ему грудь, он сосёт минуту, потом выплёвывает грудь, вновь кричит как голодный, ему предлагается грудь, но младенец делает 1–2 сосательных движения и снова начинает требовательно кричать, плакать. Казалось бы, сам напрашивается вывод, что малышу мало молока, либо оно ему не нравится (некоторые мамы говорят, что у них «испортилось» молоко). В этой ситуации советы педиатров прикладывать малыша чаще, чтобы он «рассасывал» грудь и съедал больше, ставят маму в тупик, ведь ребёнок отказывается есть!

Давайте посмотрим на эту ситуацию со стороны ребёнка и постараемся его понять. Ребёнок привыкает за предыдущие месяцы к определённому вкусу молока, который знаком ему ещё с дородового периода жизни. Этот вкус молока означает для ребёнка, что его кормит его мама, к которой он привык, которой он доверяет, с которой он чувствует себя в безопасности. В месяц изменения лактации не вызывают активного протеста ребёнка из-за общей его пассивности, но в 3–4 месяца малыш уже более зрелый, он меньше спит, активно интересуется человеком, который за ним ухаживает, на основе инстинктов ребёнок строит с ним взаимодействие и привыкает к нему. И вот вдруг (для малыша лактационный криз, как и для матери, происходит внезапно) ему предлагают молоко с другим вкусом, более того, так как изменение гормонального фона женщины отражается и в изменении состава её пота, кормилица и пахнет совсем иначе. Замечает это ребёнок не сразу, сильный голод в начале кормления мешает ему различать тонкие оттенки вкуса и запаха пищи, что объясняет, почему ребёнок при лактационном кризе сначала всё-таки сосёт грудь. Так как в этом возрасте вкус и обоняние является основным чувственным каналом для малыша, при изменении вкуса и запаха молока матери у ребёнка складывается впечатление, что его кормит чужая женщина, которая неизвестно как будет заботиться о малыше. Понятно, что у младенца появляется тревога, страх, он отказывается от груди, начинает плакать, просить, чтобы ему вернули его маму. Когда ему во второй раз дают грудь, он уже насторожен, пробует молоко, совершая несколько сосательных движений, убеждается в том, что это не то, что ему нужно, и начинает протестовать сильнее.

Понятно, что такое поведение малыша маме не может объяснить; она начинает беспокоиться, малыш, видя беспокойство на её лице, заражается ещё и маминым беспокойством и начинает паниковать по настоящему. Он плохо спит, много плачет, выглядит несчастным. В этой ситуации мамы часто не видят иного выхода, кроме как предложить смесь, продукт более сладкий, который малыш будет сосать охотнее. Однако, это кажущееся спасение, ведь ни одна смесь не может заменить молока матери.

Описанные изменения в характере взаимодействия матери и ребёнка, когда мать обращается за помощью уже после безуспешных попыток накормить ребёнка, уставшая и встревоженная тем, что её ребёнок голодает, очень трудно корригировать. Усталость и тревога за здоровье ребёнка делает женщин нечувствительными к уговорам и успокоениям. Описанные проблемы, связанные с лактационным кризом, проще предотвратить на этапе дородовой подготовки беременной женщины, чем исправить после их начала. Для психопрофилактики отказа ребёнка от груди в период лактационного криза необходимо заранее предпринять меры, чтобы тревога ребёнка, связанная с реакцией на незнакомый вкус молока не была чрезмерна. Предотвратить её легче, чем потом справляться с ней. В ходе образовательных мероприятий (лекций, бесед и т.д.) женщина должна получить представление о том, что образ матери складывается у ребёнка не сразу и только из постоянных её характеристик. Если мать будет кормить ребёнка в разных местах, с разными выражениями лица, то напевая, то молча, то общаясь с ним, то безразлично, если она периодически будет использовать различные парфюмы, то единственным для ребёнка постоянным признаком мамы, определяющим в представлении ребёнка её образ, будет запах и вкус материнского молока. Именно в этом случае смена их будет для малыша значимой и пугающей. Если же мама будет кормить ребёнка в одном месте, с одинаково внимательно-доброжелательным лицом, разговаривая с одинаковыми интонациями в голосе, напевая одну и ту же песню, постоянно общаясь с ним во время пауз в его сосаниях, то образ мамы будет состоять из всех этих характеристик. В этом случае при изменении вкуса молока ребёнок, конечно, насторожится, но по другим постоянным характеристикам, в том числе и поведенческим, сможет убедиться, что его кормит та же женщина, и тревога его не будет чрезмерной. Именно в этом случае малыши интенсивнее сосут грудь при уменьшении лактации, и они с мамой легче и быстрее преодолевают лактационные кризы.

Если профилактика лактационных кризов не была проведена, и женщина обратилась за помощью специалиста в данной проблемной ситуации, специалист должен сделать всё, чтобы помочь матери сохранить грудное вскармливание. Для этого, во-первых, важно донести до неё и других членов семьи, что происходящие изменения в характере лактации являются нормальными и временными изменениями. Важно помочь матери справиться с тревогой, которая не только усугубляет гипогалактию, но также дополнительно стрессирует ребёнка, он слышит тревогу в голосе матери, видит её на лице матери и в движениях её рук. Это будет мешать матери успокоить ребёнка. В качестве приёма успокоения может использоваться декатострофизация ситации. Матери сообщается, что по большому счёту, за те 5 дней, что длится лактационный криз, ребёнок не потеряет в весе значительно, а если произойдет задержка в прибавке веса, потом малыш быстро доберёт свой вес. Успокоение матери и вселение в неё уверенности в способности контролировать ситуацию и справиться с ней, является главной составляющей успеха в решении данной проблемы, и предотвращает самовольные введения родителями смесей «из жалости».

Второй задачей специалиста в ситуации лактационного криза является помощь в перестройке режима питания младенца. Во время второго лактационного криза, как и при других, необходимо малыша чаще прикладывать к груди, кормить его из обеих грудей, по-разному прикладывать к одной и той же груди, чтобы обеспечить её эффективное высасывание. Эта помощь может оказываться не только медицинскими работниками, но и женщинами-волонтёрами, имеющими опыт успешного вскармливания детей грудью, из группы поддержки грудного вскармливания при медицинском учреждении.

Очень важно сообщить женщине, что второй лактационный криз, кроме неприятностей, несёт и положительные перемены в жизни матери и ребёнка: он стимулирует внимание малыша к личности женщины, которая его кормит, и способствует лучшему её изучению и пониманию, выводит общение за пределы ситуации кормления. Кроме того, важно сформировать положительный настрой на перспективу сохранения грудного вскармливания, сообщив, что после трудного второго лактационного криза, возможные последующие будут менее выраженными (уменьшение лактации не превысит 10%), ребёнок уже будет получать часть питания в виде прикорма и потребность ребёнка в грудном молоке будет меньше. Кроме того, важно подчеркнуть, что у матери уже будет опыт преодоления сложностей в налаживании вскармливания при лактационном кризе, и ребёнок к тому времени уже хорошо изучит свою маму.

1.5.4. Взаимодействие с ребёнком во время кормления

Взаимодействие матери с ребёнком во время вскармливания должно способствовать формированию у ребёнка адекватного стереотипа пищевого поведения, предполагающего правильный захват груди, активное сосание и чувство комфорта (психосоматического благополучия) матери и ребёнка на всех этапах кормления. Так как поведение матери является определяющим фактором в ситуации кормления, необходимо, чтобы она настраивалась на кормление и контролировала своё самочувствие (мысли и эмоции) в процессе кормления.

Перед началом кормления женщина должна психологически настроиться на кормление: отбросить свои тревоги и заботы, проникнуться чувством любви к ребёнку и осознанием важности самой процедуры кормления для формирования у ребёнка ощущения благополучия. Женщина должна мысленно представить себе все этапы кормления, визуализировать малыша, испытывающего нетерпение от голода, активно сосущего, а также сытого и удовлетворённого. При этом мама заранее должна дать себе право на ошибку и почувствовать уверенность в своих силах и способность справиться с любой проблемой. На этом этапе подготовки к кормлению мамам стоит следовать одному из девизов кодекса самураев: «Сначала победи, потом сражайся!». Если женщина чувствует неуверенность, страх, печаль, отчаяние, любую другую отрицательную эмоцию, она должна сама справиться с ней до того, как возьмёт ребёнка на руки для кормления. Лучше минуту-другую промедлить с началом кормления, чем заражать ребёнка своими отрицательными эмоциями и делать его поведение во время кормления непредсказуемым и неуправляемым.

Нельзя забывать, что ребёнок не только «зеркалит» эмоции мамы, он их усиливает и возвращает маме, в результате происходит взаимная индукция с усилением отрицательных эмоций. Так как сам ребёнок справиться с эмоциями не может, для него остаётся один выход из такой травмирующей ситуации — прекратить общение с матерью, передающей ему во время кормления отрицательные эмоции. В результате ребёнок не только перестаёт подавать матери сигналы пищевого поведения, но и не воспринимает её регулирующих знаков. Возникающая в этом случае хаотическая регуляция матерью пищевого поведения ребёнка часто оказывается не эффективной, и заканчивается переходом на искусственное вскармливание, при котором ребёнок фактически питается самостоятельно, без должного взаимодействия с матерью. Чтобы ввести в сферу понятий матери важность положительного настроя на кормление, мы предлагаем кормящей женщине перед кормлением посмотреть на себё в зеркало (и во время кормления, если мать жалуется на перепады настроения у малыша во время кормления) и ответить себе на вопрос: «Хотела бы я кушать за одним столом с человеком с таким выражением лица?»

Так как у человека субъективные переживания во многом определяются телесными ощущениями, важно, чтобы во время кормления женщине было удобно сидеть или лежать. В противном случае напряжение от неудобного положения и утомление будут отражаться на лице матери и передаваться ребёнку. В регуляции состояния ребёнка телесные ощущения также очень важны, поэтому мама при кормлении должна обеспечить максимальный телесный контакт с ребёнком. Контакт с кожей матери действует успокаивающе на малышей, он особенно желателен для плачущего малыша, если ребёнок обеспокоен, болен или гиперактивен. Чтобы избегать телесного напряжения и утомления младенца, мать должна правильно прикладывать ребёнка и держать его во время кормления достаточно близко, лицом к себе, «живот к животу», и фиксиросать голову ребёнка таким образом, чтобы рот ребёнка располагался точно напротив соска матери, а шея была прямая. В этом случае малышу не придётся поворачивать голову и тянуться за соском.

Правильное прикладывание начинается с приглашения малыша к взаимодействию. Для этого мама, получив призывающие сигналы малыша, должна отозваться спокойным голосом с тёплой интонацией, подойти к ребёнку, тепло улыбнуться ему, медленно протянуть к нему руки и, прежде чем взять его, зафиксировать «жест приглашения». Одновременно мама должна назвать свои действия («Пойдём к мамочке?») и желание ребёнка («Хочешь на ручки?» или «Хочешь кушать, ты проголодался»). После того, как малыш ответит матери, протянув ей ручки, улыбнувшись, подав звуковой сигнал, мама должна спокойно и уверенно взять ребёнка на руки. Интенсивность подаваемых мамой сигналов может быть меньше, если ребёнок сонный, но сигналы приглашения к взаимодействию и в этом случае должны идти по всем модальностям (звуковой, визуальной, тактильной).

Взяв малыша на руки, кормилица должна принять удобное положение для кормления и приложить ребёнка к груди. Для начала мамы должны освоить три основных положения для кормления, смена которых во время кормления позволит малышу полностью опорожнять все доли груди, а маме — избежать утомления. Приучать малыша к смене положения во время кормления мама должна с первых дней, менять положение надо во время паузы в сосании плавно и уверенно. Если мама начнёт менять положения во время кормления, только когда малышу исполнится несколько месяцев, это будет вызывать у ребёнка отрицательные эмоции, т.к. действия матери будут интерпретироваться как завершение кормления до насыщения малыша.

При первом, самом популярном у мам варианте прикладывания голова ребёнка находится на сгибе локтя матери. Женщина должна сесть удобно, подложив под руку подушку, расслабиться и посидеть немного в этом положении. После этого ребёнок помещается на руки таким образом, чтобы его голова оказалась на сгибе маминого локтя, а ротик — напротив соска. При этом ребёнок должен лежать на руке бочком, прижавшись животиком к животу мамы. Ладонью руки, на которой лежит ребёнок, мама должна придерживать нижнюю часть туловища малыша. Свободной рукой, С-образным захватом, мама берёт грудь, выдавливает капельку молока (чтобы ребёнок почувствовал запах маминого молока), прикасается к губам или щеке малыша соском и, когда ребёнок широко открывает ротик, вкладывает в него грудь как можно дальше. При правильном захвате груди во рту ребёнка должна оказаться большая часть ареолы. Язык малыша свёрнут желобком и закрывает нижнюю десну.

Второй вариант прикладывания также осуществляется в положении сидя. Для удобства мама должна положить под спину и под руку подушки. Ребёнок укладывается на предплечье мамы или на подушку около него. Ладонью этой руки мама поддерживает ребёнка под спинку и в области основания черепа, при этом голова и туловище малыша должны быть на одной линии. Важно, чтобы мама не держала малыша за шею, а фиксировала головку, поддерживая затылок. После того, как малыш окажется уложенным на руке таким образом, чтобы его ротик оказался на уровне соска, мама должна прижать его к себе и приблизить, таким образом, к груди. Вкладывание соска осуществляется так же, как и в первом случае. Наиболее частой ошибкой при этом варианте прикладывания является наклон мамы к ребнку, а не его приближение к груди. В этом случае мама быстро устаёт, а её напряжение отражается на лице и передаётся ребёнку, который испытывает дискомформт и начинает капризничать.

Третий вариант прикладывания — лёжа на боку — особенно удобен, когда мама устала, ночью или если маме больно сидеть. При этом способе мама ложится на бок, слегка притянув к животу колени. Под спину помещается скатанное валиком одеяло, а под голову — небольшая твёрдая подушка. Малыш укладывается на бочок рядом с мамой, так, чтобы его рот оказался на уровне маминого соска, под его спину кладётся подушка. Той рукой, которая оказывается сверху, мама вкладывает грудь в ротик малыша и поддерживает её с помощью С-образного захвата. Нижняя рука отводится в сторону, ею мама придвигает малыша к груди. Для поворота на другой бок мама должна прижать ребёнка к своему животу и медленно перевернуться.

Во время кормления, если ребенок не спит, мама должна общаться с малышом, глядя ему в глаза, разговаривая, напевая, поглаживая (см. выше). Телесный и эмоциональный контакт во время кормления является залогом его успешности. Это справедливо не только при грудном, но и при бутылочном вскармливании. К сожалению, мамы часто забывают, что для «искусственников» тоже важен телесный контакт с мамой, общение с ней во время кормления. Поэтому совершенно недопустимо, особенно в первые месяцы кормить ребёнка, давая ему бутылочку на вытянутой руке, или вкладывая её в руки младенца. Такая физическая отстранённость матери и ребёнка, безусловно, способствует формированию у малыша отстранённой или амбивалентной привязанности и является причиной его психоэмоционального напряжения. На наш взгляд, идеальным вариантом для искусственного и смешанного вскармливания является использование системы SNS фирмы «Меdеlа». В этом случае смесь или сцеженное молоко поступает малышу из бутылочки через тонкий катетер, закреплённый на груди матери с помощью пластыря. При таком способе искусственного вскармливания процедура кормления является максимально экологичной для ребёнка: он сосёт грудь матери, телесный и эмоциональный контакт такой же, как при естественном вскармливании.

В заключение, необходимо отметить, что для увеличения распространённости естественного вскармливания крайне желательно многократное, доброжелательное и заинтересованное информирование женщин о пользе грудного вскармливания, как для ребёнка, так и для матери. Акушеры, неонатологи, медицинские сёстры, психологи, работающие в лечебно-профилактическом учреждении, и женщины-волонтёры из группы поддежки грудного вскармливания должны одинаково преподносить данную информацию, помогать советами и осуществлять психологическую поддержку кормилицы. Только благополучная, уверенная в себе и своих действиях мать может правильно организовать и длительно поддерживать грудное вскармливание, насыщая и, одновременно, воспитывая своего ребёнка в атмосфере любви и доверия.