Тишевской И.А. 

Проблемы

вскармливания детей первого года жизни в России.

Многочисленными исследованиями, проведенными в нашей стране и за рубежом, установлено, что питание (вскармливание) является одним из важнейших факторов сохранения здоровья детей, их гармоничного развития. Если в первые 30 месяцев жизни ребенка допускаются значительные нарушения объема и структуры питания, то развиваются нарушения роста и развития, которые в последствии уже почти невозможно компенсировать. В последующем такой человек не достигает среднего роста, у него имеются отставание в созревании и научении (Waterlow J.C., 1994). Это объясняет пристальный интерес медицинской общественности к проблемам вскармливания детей младенческого и раннего детского возраста.

Характеризуя питание, желательное для здорового ребенка, часто используют термины «рациональное», «сбалансированное», «оптимальное», говоря о питании больного ребенка или ребенка группы риска по развитию какого-либо заболевания, врачи часто используют термины «лечебное, или диетическое питание» и «профилактическое питание». Нам представляется, что для характеристики питания ребенка, способствующего сохранению и восстановлению его здоровья, наиболее подходит термин «рациональное», то есть, согласно словарю С.И. Ожегова, «разумно обоснованное, целесообразное». Вряд ли кто-либо посчитает разумным давать ребенку (как и взрослому) питание несбалансированное, неоптимальное и, уж тем более, способствующее утяжелению существующего заболевания или развитию нового. В связи с этим соображением мы чаще будем использовать именно термин «рациональное питание», предполагая, что такое питание и оптимально, и сбалансировано, и профилактическое и, и лечебное, если этого требует состояние здоровья ребенка.

В отечественной литературе термин «рациональное питание» обычно обозначает «питание, удовлетворяющее физиологические потребности человека в энергии и пищевых веществах и обеспечивающее поддержание здоровья, хорошего самочувствия, высокой работоспособности, способности к обучению, устойчивости к действию инфекций, токсинов и других неблагоприятных факторов внешней среды» (В.А. Тутельян, И.Я.Конь, 2004). Рациональное питание ребенка должно быть полноценным, то есть содержать достаточные количества основных нутриентов (белков, жиров, углеводов), минеральных, биологически активных и балластных веществ. При этом большое значение имеют оптимальное соотношение питательных веществ в рационе, способствующее их лучшему всасыванию и перевариванию в желудочно-кишечном тракте, а также правильный режим питания, соответствующий возрасту ребенка. Важной особенностью рационального питания детей является то, что и пищевой рацион, и режим питания детей должен соответствовать функциональным особенностям растущего организма, зависящим от возраста ребенка, его здоровья и формы заболевания, если таковое имеется. В зависимости от возраста младенцев, их рацион либо является чисто молочным, либо включает в себя, кроме материнского молока или адаптированной молочной смеси, еще и немолочные виды продуктов.

Проблемы, связанные с организацией рационального питания младенцев, на наш взгляд, можно разделить на две взаимосвязанные группы. Первая группа проблем касается подбора для ребенка рациона, соответствующего его возрасту, а вторая группа проблем отражает сложности в оптимизации самой процедуры вскармливания.

К первой группе можно отнести несколько проблем, разрешение которых способствовало бы оптимизации питания младенцев по составу и качеству питательных веществ. Наиболее важными среди них являются:

1. проблема полноценного питания беременных и кормящих женщин;
2. проблема увеличения распространенности и продолжительности грудного вскармливания;
3. проблема адекватного подбора адаптированной или лечебной смеси (если возникла такая необходимость);
4. проблема своевременного введения продуктов и блюд прикорма (как при естественном, так и при смешанном и искусственном вскармливании).

Данный круг проблем интенсивно обсуждается в специальной литературе, ему посвящается большое число исследований и публикаций, как в нашей стране, так и за рубежом. В данной области накоплен колоссальный объем медицинских знаний, однако об их широком внедрении в общемедицинскую практику говорить не приходится, на современные принципы подбора рациона для младенцев ориентируются врачи, недавно прошедшие обучение (в том числе последипломное). Средний медицинский персонал имеет еще меньший уровень подготовки по проблемам вскармливания младенцев, а если учесть, что среди фельдшеров и медицинских сестер, особенно в районных центрах и на ФАПах, работают люди, обучавшиеся достаточно давно, то не удивительно, что их знания устарели.

Реальность такова, что среднестатистический врач-педиатр или медсестра в перерывах между курсами повышения квалификации самостоятельно не читают специальную литературу по питанию детей. Если для пропаганды грудного вскармливания это не катастрофично, то для адекватного введения продуктов и блюд прикорма, а тем более подбора лечебного питания с использованием современных лечебных смесей и продуктов прикорма крайне важно. Информация доходит до специалистов медленно, ими часто не используются современные высокоэффективные продукты, предназначенные для профилактики и лечения у младенцев и детей раннего возраста алиментарно обусловленных заболеваний. В отсутствии регулярного централизованного поступления информации медицинские работники зачастую ориентируются либо на устаревшие нормативы, либо на собственный родительский опыт, либо вынуждены полагаться на информацию, предоставляемую медицинскими представителями различных фирм. В любом случае используется информация устаревшая или искаженная.

Преодоление выше перечисленных проблем, на наш взгляд, возможно за счет централизации на уровне области и города образовательной, информационной, аналитической и контролирующей деятельности по вопросам оптимизации питания детей грудного возраста. Создание таких центров позволяет не только повысить компетентность медицинского персонала по вопросам питания детей, но и дает возможность на уровне области и города формировать политику, направленную на обеспечение грудных детей, беременных и кормящих женщин современными лечебно-профилактическими продуктами питания (Яворская О.В., Тишевской И.А., 2005, 2006).

Данное направление работы по оптимизации питания детей первых лет жизни, в каких бы организационных формах оно не реализовывалось, само по себе не позволяет обеспечивать каждому ребенку рациональное питание. Рациональным питание делает не врач или медсестра, а мама, именно она приспосабливает составленный врачом рацион к текущим нуждам своего ребенка, ориентируясь на его состояние, аппетит, настроение и индивидуальные предпочтения. Иными словами, мама должна уметь регулировать пищевое поведение ребенка, как при грудном вскармливании, так и при питании смесью из бутылочки или продуктами прикорма из ложечки. И здесь на практике врач или медсестра сталкивается со второй группой проблем, касающейся оптимизации самой процедуры кормления. Мама должна не только знать, чем кормить ребенка, но и то, как нужно его кормить. Более того, она должна хотеть должным образом взаимодействовать с ребенком, причем не только в ситуации кормления, но в других ситуациях (во время игры, при гигиенических процедурах и пр.). В данном случае мы сталкиваемся с мотивационной и ценностно-смысловой сторонами личности матери. Закономерности формирования личности подробно изучаются психологией, такими её разделами, как клиническая психология детей младенческого и раннего детского возраста, психология детско-родительских отношений, перинатальная психология. По понятным причинам компетентность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах психологии ограничена, что не позволяет им ответить на все вопросы, возникающие у родителей, пытающихся понять своего ребенка.

На современном этапе развития нашего общества мы сталкиваемся с тем, что материнству, как и отцовству, необходимо учить, так как из-за социальных катаклизмов (революции, войны, перестройка), которые претерпело наше общество, институт семьи сильно пострадал. Современные девушки не знают, что женская грудь предназначена в первую очередь для кормления ребенка, что женский организм идеально приспособлен, чтобы справляться с этой задачей. Многие будущие мамы в младенчестве не получали грудного молока, они никогда не видели от начала до конца процедуру кормления грудью и уж тем более не получали пояснений относительно действий ребенка и кормилицы (Гуот-Гумбергер М., Хорман Э , 2006).

К наиболее актуальным проблемам второй группы, проблемам психологического сопровождения вскармливания младенцев, относятся:

1. Низкий уровень информированности медицинского персонала и родителей о закономерностях психического онтогенеза в младенческом возрасте и, в частности, об особенностях реакций младенцев, определяющих его пищевое поведение.

2. Отсутствует преемственность в психологическом сопровождении беременности, родов и послеродового периода, что обусловлено как загруженностью врачей лечебной работой, так и отсутствием у них специальных знаний по психологии (Абрамченко В.В., Коваленко Н.Н., 2004).

3. Недостаточно уделяется внимания формированию материнских качеств у женщин во время беременности и в послеродовый период, и тем более в детском и подростковом возрасте. Психологический компонент гестационной доминанты, определяющий, в том числе, и настрой на грудное вскармливание (Аршавский И.А., 1967, Эйдемиллер Э.Г. и др., 2003) не изучается и, соответственно, не учитывается при работе с матерью.

4. У медперсонала отсутствуют критерии оценки поведения матери, в том числе в ситуации кормления для выявления факторов неадекватной регуляции матерью пищевого поведения младенца и последующей их коррекции. Соответственно, крайне слабо развита работа по психопрофилактике психогенных нарушений пищевого поведения, которые отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи. Они являются более частой причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции (Микиртумов Б. Е. и др., 2001).

Мы считаем, что налаживание адекватного взаимодействия матери с младенцем, основанное на понимании ребенка, в том числе в ситуации кормления, является главным неспецифическим фактором профилактики не только психогенных нарушений питания, но и эмоционального, когнитивного и физического развития ребенка. Поведение матери, независимо от того, кормит она ребенка грудью, из бутылочки или из ложечки, должно формировать у ребенка чувство уверенности в ее любви, ощущение благополучия и желание дальше общаться с ней. Питание в младенчестве тесно связано с воспитанием, его можно рассматривать как частный случай воспитания, не случайно эти слова однокоренные. Врач должен понимать смысл происходящего между матерью и младенцем не только в контексте ситуации кормления, но и с учетом формирующихся отношений между ними, более того, он должен уметь подсказать матери как ей лучше себя вести именно с этим ребенком. Такой запрос со стороны родителей неизбежен, ведь для пациента каждый врач, по мнению Карла Витакера, в каком-то смысле объединяет в себе три роли — родителей, священника и учителя (Витакер К., 1998). Такой подсознательный запрос формирует у родителей определенные ожидания от врачей, и явный или завуалированный отказ врача соответствовать этим ожиданиям, воспринимается пациентом как обман, снижает доверие словам врача и мешает достижению согласованности в уходе за ребенком, заботе о нем.

Учитывая важность адекватного поведения матери для налаживания рационального вскармливания младенцев при любом виде питания, вопросы оптимизации взаимодействия матери с малышом в нашем изложении предшествуют освещению вопросов техники кормления и подбора рациона питания для ребенка и его матери. Разумеется, эти направления работы на практике неразрывно связаны: процедура вскармливания должна предусматривать одновременно адекватное питание и адекватное взаимодействие и общение, только тогда вскармливание младенца станет рациональным.