Тишевской И.А.

Яворская О.В.

Опыт работы Челябинской области

по оптимизации питания детей грудного возраста

Вскармливание детей первого года жизни является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной педиатрии. Многочисленными исследованиями, проведенными в нашей стране и за рубежом, установлено, что рациональное питание является одним из важнейших факторов сохранения здоровья детей, их гармоничного развития [1, 2, 3, 4].

            Концепции оптимального питания ребенка в полной мере соответствует только грудное вскармливание, которое носит сугубо видоспецифический характер. Несмотря на понимание медицинскими работниками и большинством родителей преимуществ грудного вскармливания, показатель охвата детей первого года жизни грудным вскармливанием в разных регионах России, в том числе в Челябинской области, не имеет существенной тенденции к росту. Это связано с целым рядом факторов, часто действующих комплексно, среди которых наиболее часто называются:

-         позднее прикладывание новорождённых к груди;

-         кормление детей в соответствии с «режимом»;

-         раннее введение смесей в рацион на основании данных контрольного кормления;

-         широкое неоправданное использование смесей, даже при наличии грудного молока у матери (смешанное вскармливание);

-         раннее (до 4-х месяцев жизни) введение в рацион первого прикорма;

-         отсутствие информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временой гипогалактии.

-         отсутствие у матерей навыков по распознаванию сигналов голода и насыщения, подаваемых младенцами в процессе взаимодействия с матерью в ситуации, связанной с кормлением. Отсутствие у матерей компетентности в распознавании актуальных потребностей ребенка в кормлении не позволяет им регулировать свое поведение и пищевое поведение младенца в соответствии с его индивидуальными потребностями в отношении периодичности, длительности и объема питания. Это приводит к диадному конфликту, который вызывает дисрегуляцию пищевого поведения младенца. Нередко наблюдаемые в данном случае психогенные расстройства питания, такие как срыгивания и младенческая анорексия, являются причинами необоснованного перехода на лечебные смеси, в то время как для коррекции данных расстройств пищевого поведения показана коррекция взаимодействия матери с ребёнком, улучшающая диадную взаимность [5, 6, 7];

Всё это позволяет нам говорить об упущенных возможностях со стороны здравоохранения по адекватной пропаганде грудного вскармливания, его поддержке с учетом современных знаний педиатрии и перинатальной психологии. Это, в свою очередь, увеличивает процент детей первого года жизни, матери которых не смогли сохранить естественное вскармливание. В этом случае к сохранившимся и даже усилившимся проблемам диадного взаимодействия во время кормления добавляется проблема  рациональной организации смешанного или искусственного вскармливания.

В настоящее время низкая покупательская способность большей части населения и недостаточно четкая организация государственной системы контроля вскармливания детей первого года жизни лежат в основе нерационального вскармливания большой части младенцев. Это выражается в достаточно широком использовании в питании детей первого года жизни, особенно в маленьких городах и населенных пунктах, молока и кефира, производимых молочными кухнями, а также в неадекватном, иногда самовольном, назначении смесей исходя скорее из цены, чем из индивидуальных потребностей ребенка.

Малоадаптированные и неадаптированные молочные продукты в значительно меньшей степени, чем современные адаптированные смеси, соответствуют физиологическим потребностям и возрастному метаболизму детей, негативно отражаясь на их здоровье [8].

Решение указанных проблем возможно путем создания новых организационных форм, позволяющих оптимизировать питание детей грудного и раннего возраста. Оптимизация питания детей, несомненно, требует значительных финансовых вложений, однако большинство из предлагаемых к внедрению методов оптимизации питания младенцев, в частности, психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, не требуют использования дорогостоящих технологий, они просты, доступны и могут быть внедрены в практику учреждений при надлежащем обучении персонала и приобретении им соответствующих навыков. Говоря о психогигиене грудного вскармливания, мы подразумеваем систему информационных, педагогических, психодиагностических и психокоррекционных мероприятий, направленных на создание эмоционально положительных ожиданий, установок и представлений о грудном вскармливании, формирование знаний о возможных трудностях в его осуществлении и путях их преодоления. Сюда же относится создание и пропаганда моды на грудное вскармливание, повышение престижности имиджа кормящей матери как благополучной, успешной женщины.

Примером создания такой новой организационной формы является областной детский центр рационального питания (ОДЦРП), созданный при главном управлении здравоохранения (ныне Министерство здравоохранения) Челябинской области 3 ноября 2003 года.

Основными целями, стоящими перед ОДЦРП, являются:

-         широкое внедрение принципов рационального питания детей грудного и раннего возраста, проживающих в Челябинской области;

-         пропаганда и поддержка грудного вскармливания;

-         организация медицинского контроля назначения и использования детских лечебных смесей и специальных продуктов питания;

-         оптимизация питания беременных и кормящих матерей.

Основными задачами Центра являются:

-         организация просветительской санитарно-профилактической, психогигиенической работы среди беременных женщин и членов их семей по вопросам организации рационального питания детей;

-         создание на базе муниципальных образований Челябинской области «Детских центров рационального питания», призванных реализовывать комплексную профилактическую и лечебную деятельность по вопросам грудного, смешанного и искусственного вскармливания;

-         создание системы информационного обеспечения лечебно-профилактической деятельности педиатров по вопросам организации питания детей грудного и раннего возраста в соответствии с индивидуальными потребностями;

-         подготовка специалистов по питанию детей для городских и районных центров рационального питания с целью создания областной службы рационального питания;

-         внедрение системы контроля за нутритивным статусом и развитием детей грудного и раннего возраста для оценки адекватности питания и эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Деятельность Центра осуществляется при непосредственном участии в его работе медицинских ВУЗов г. Челябинска, факультета психологии Южно-Уральского государственного университета, контролируется отделом организации медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области. В своей работе ОДЦРП использует возможности средств массовой информации и опирается на поддержку ассоциаций родителей (групп поддержки грудного вскармливания) (рис. 1)

Основные функции ОДЦРП (рис. 2) реализуются посредством сотрудничества с городскими и районными детскими центрами рационального питания, организуемыми по согласованию с главными врачами ЛПУ (рис. 3).

Областной детский центр рационального питания призван содействовать городским и районным центрам рационального питания в осуществлении их функций (рис. 4).

На первом этапе работы ОДЦРП, в период с апреля 2004 года по апрель 2005 года, решалась первоочередная задача деятельности центра по подготовке педиатров и акушеров-гинекологов амбулаторного и стационарного звеньев, психологов женских консультаций и детских поликлиник в соответствии со специально разработанной специалистами ОДЦРП программой. Критерием выполнения данной задачи и показателем эффективности образовательной деятельности ОДЦРП считалась подготовка специалистов из всех территорий Челябинской области.

Подготовка специалистов проводилась во всех муниципальных образованиях Челябинской области. Она способствовала повышению профессионального уровня педиатров, акушеров-гинекологов и психологов по вопросам оптимизации питания детей грудного возраста и детско-родительского взаимодействия в процессе кормления. В процессе подготовки медицинских работников за счет расширения диапазона профессиональной компетентности в области перинатальной психологии достигалась возможность прогнозирования риска отказа от грудного вскармливания и формирования расстройств пищевого поведения, связанных с неадекватным формированием у матери гестационной и лактационной доминант, а также при небезопасных типах привязанности в диаде «мать и дитя».

В качестве других критериев оценки эффективности работы ОДЦРП, наряду с повышением квалификации медицинского персонала области, рассматривались также показатели:

— увеличения распространенности и длительности грудного вскармливания детей Челябинской области;

— уменьшения показателей заболеваемости детей с особыми алиментарными потребностями.

На сегодняшний день городские и районные детские центры рационального питания организованы и функционируют в 7 из 38 муниципальных образованиях области. Данный факт, на наш взгляд, отражает, с одной стороны, трудности в решении кадрового вопроса, особенно в сельских территориях, недооценку руководителями ряда ЛПУ (имеющими чаще не педиатрическую специальность) возможностей данной структуры. С другой стороны, медленное внедрение новой формы свидетельствует о невозможности ее формального создания на базе ЛПУ без налаживания реальной психогигиенической работы с беременными и семьями, имеющими младенцев. В связи с этим в большинстве городских и районных детских центров рационального питания работа была организована со 2-го полугодия 2004 года по принципу первичного консультирования по вопросам рационального вскармливания участковыми педиатрами (фельдшерами) всех родителей, имеющих детей грудного возраста, с последующим индивидуальным консультированием специалистами центра матерей,  имеющих детей с низкой прибавкой в весе, детей на смешанном и искусственном вскармливании, детей с алиментарно-обусловленной патологией, а также кормящих женщин с лактационным кризом. На сегодняшний день в качестве зоны ближайшего развития почти для всех уже функционирующих районных и городских центров рассматривается наращивание потенциала психологической поддержки беременных и кормящих женщин, в частности за счет систематической коррекционной работы.

            Для определения эффективности работы центров осуществлялся анализ данных по учетно-отчетной документации, разработанной специалистами ОДЦРП. Эти данные представлялись в ОДЦРП с 1 января 2005 года поквартально, а с 1 июня 2005 года – ежемесячно.

            Анализ показал, что за период, прошедший с момента образования ОДЦРП, в каждом ЛПУ, организовавшем районный центр рационального питания, улучшились качественные показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена: увеличилась распространенность и продолжительность грудного вскармливания, снизился уровень алиментарно-обусловленных заболеваний.

            При анализе распространенности грудного вскармливания (табл. 1) выявлен рост данного показателя во всех возрастных группах в городах Златоуст, Сатка, Троицк, в большинстве возрастных групп — в г. Верхний Уфалей, в г. Челябинске и Коркино распространенность грудного вскармливания увеличилась только среди детей второго полугодия жизни.

            В городах Челябинск, Златоуст, Сатка отмечается увеличение продолжительности грудного вскармливания, как у детей первого года жизни, так и у детей второго года жизни. Наилучшие показатели представлены по г. Сатке, 60% детей которого находится на грудном вскармливании более 10 месяцев (табл. 2), а 18% кормятся больше года.

Анализ распространенности алиментарно-обусловленной патологии выявил уменьшение заболеваемости детей первого года жизни хроническими расстройствами питания, аллергопатологией, анемией, функциональными расстройствами пищеварения (табл. 3).

Необходимо отметить, что ЛПУ, на базе которых развернуты районные центры рационального питания, обслуживают население с разными материальными возможностями и национальными культурными традициями. Все это объясняет большую вариабельность изучаемых показателей в территориях в разные периоды, но затрудняет проведение статистической обработки суммарных показателей в целом по территориям для оценки достоверных изменений показателей после внедрения новых форм работы. Тем не менее, для выявления возможных сдвигов нами была проведена их статистическая обработка с помощью непараметрического критерия U-Манна-Уитни показателей с сентября 2005 по апрель 2006 года (период, когда во всех указанных территориях при ЛПУ были созданы центры рационального питания).

Различий с высокой степенью вероятности нами обнаружено не было, главным образом из-за большого изначального «разброса» показателей и их разной динамикой в различных территориях. Однако были обнаружены сдвиги показателей на уровне статистической тенденции (р<0,1). Так, за указанный период уменьшилась группа детей с продолжительностью грудного вскармливания до 4-6 месяцев с 22,4±5,0% до 14,2±6,0%. Одновременно возросла группа детей, получавших грудное вскармливание дольше 9 месяцев (с 38,9±11,6% до 56,0±12,7%). Последняя тенденция увеличения продолжительности грудного вскармливания после 9 месяцев отражена и в тенденции возрастания показателя распространенности грудного вскармливания у детей с 9 до 12 месяцев за период с сентября 2005 г. (49,3± 5,2%) по апрель 2006 г. (58,3±7,3%) (р<0,1), а также у детей старше года (с 14,5±5,3% до 31,9±16,8%, р<0,1). Указанные тенденции, на наш взгляд, отражают начало изменений в сторону увеличения продолжительности и распространенности естественного вскармливания. В отношение показателей алиментарно-зависимой патологии говорить о каких-либо сдвигах не представляется возможным, видимо в силу относительно непродолжительного периода работы центров и большего количества факторов, влияющих на данные показатели.

            Стоит отметить, что наилучшие показатели отмечаются в тех территориях, в которых в центрах, наряду с педиатрами и акушерами-гинекологами с матерями работают психологи (Сатка, Златоуст, Челябинск). На психологов женских консультаций и детских поликлиник возлагается организация тестирования беременных женщин с целью определения формирования в рамках психологического компонента гестационной доминанты настроя на грудное вскармливание, позволяющего выявить среди беременных группу риска по отказу от грудного вскармливания, а также профилактическая (психогигиеническая) работа с женщинами группы риска. К особенностям работы психологов в женских консультациях, родильных домах и детских поликлиниках относятся:

— дефицит времени для психодиагностики из-за актуального состояния беременных (для них характерны быстрая утомляемость, рассеянное внимание, эмоциональная лабильность и т.п.) или матерей, пришедших на прием с младенцами;

— необходимость проведения диагностики параллельно с психокоррекцией;

— возможность только краткосрочных интервенций, ограниченных временем беременности;

— проблематичность использования личностно-ориентированных психотехник, способных дестабилизировать психоэмоциональную сферу женщины, для которой сама беременность и адаптация к роли матери сами по себе являются стрессом. Поэтому в процессе психологической работы, с одной стороны, нельзя провоцировать латентные внутриличностные конфликты женщины и внутрисемейные конфликты. С другой стороны, чаще всего именно эти неразрешенные в сое время конфликты и неотреагированные переживания являются основными психогенными причинами формирования нарушений пищевого поведения, неадекватного ухода и воспитания ребенка.

— Психологическая работа в данной сфере требует системной, планомерной работы с семьей, ожидающей ребенка, или имеющей ребенка с нарушениями пищевого поведения. Эта работа требует не только культуры принятия психологической помощи населением и другими специалистами медицинских учреждений, но и регламентации, финансового обеспечения работы психологов на всех этапах оказания медицинской помощи беременным, новорожденным, детям раннего возраста и их семьям.

Так как говорить о полномасштабной психологической помощи во всех городских и районных центрах рационального питания пока не приходится, основной акцент психологической составляющей работы центров в настоящее время сосредоточен на профилактике отказа от грудного вскармливания. Для широкого охвата беременных женщин первичной психодиагностикой риска отказа от грудного вскармливания в структурах ОДЦРП предусмотрено использование скрининг-теста [9], однако низкий процент укомплектованности психологами городских и районных центров рационального питания не способствует реализации потенциала психогигиенической составляющей центров. Для врачей же данная методика оказывается дополнительной к основным лечебным мероприятиям; решая в повседневной практике лишь тактические задачи психологической поддержки беременных и кормящих женщин, они не планируют стратегии психогигиенической работы. Поэтому процент охвата беременных тестированием в городских и районных центрах варьирует от 80% в ЛПУ, где введена должность психолога, до 5% — в ЛПУ, где такая штатная единица отсутствует. На наш взгляд, этот факт не способствует повышению эффективности работы медицинского персонала с кормящими матерями и сдерживает темпы роста качественных показателей (распространенности, продолжительности грудного вскармливания и др.).

            Таким образом, подводя первые итоги деятельности на территории Челябинской области ОДЦРП, можно отметить, что наиболее оптимальные результаты работы детских центров рационального питания отмечаются в учреждениях, работа в которых в полной мере соответствует требованиям, предъявляемым к данной организационной структуре. В частности, создана и функционирует трехзвеньевая система работы по пропаганде поддержке и поощрению грудного вскармливания «женская консультация–роддом–детская поликлиника», и организованы группы поддержки из кормящих матерей.

             Создание городских и районных детских центров рационального питания в муниципальных образованиях Челябинской области позволило оптимизировать питание детей грудного возраста, снизить уровень алиментарно-зависимых заболеваний младенцев, а также улучшить качество подготовки беременных женщин к рождению ребенка и индивидуализировать работу с кормящими матерями по коррекции взаимодействия матери и ребенка во время кормления.

            В качестве желательной динамики в работе центров на ближайшее время авторами рассматривается увеличение во всех городских и районных центрах охвата беременных женщин скрининговой диагностикой типа переживания беременности с последующей индивидуальной и групповой работой с беременными из группы риска по отказу от грудного вскармливания. Данное направление работы рассматривается как эффективная мера по дальнейшему увеличению распространенности грудного вскармливания, предполагает осуществление взаимодействие с администрацией ЛПУ области по реализации психогигиенической составляющей работы ЛПУ, в том числе за счет интеграции деятельности специалистов разных профилей, работающих в сфере здоровья детей и их родителей.

Литература.

1. Алферов В.П., Романюк Ф.П. Питание детей первого года жизни. Пособие для врачей, 2-е изд., доп. и перераб., СПб., 2003, 48 с.
2. Л.А. Дулькин, И.А. Тишевской, В.Л. Земляков, В.В. Петров. Использование детских молочных и лечебных смесей для вскармливания детей с рождения до трех лет. Учебное пособие, Челябинск, 2003, 86с.
3. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ. Проект. – 2000.
4. Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания. Совместная декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ, Женева, 1989, 32 с.
5. Микиртумов Б.Е., Кащавцев А.Г., Гречаный С.В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста. – СПб: Изд-во «Питер», 2001, 256с.
6. Chatoor I., Dickson I., & Einhorn A. Rumination: etiology and treatment. Pediatric Annals, 1984, 13, 924–929.
7. Chatoor I., Egan J., Getson P. et al. Mother-infant interactions in infantile anorexia nervosa. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988, 27, 535-540.
8. Нетребенко О.К. Анализ ошибок и проблем в практике питания детей грудного возраста в России. Вопросы питания, 1996; №5, С. 58-60.

Вскармливание детей первого года жизни является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной педиатрии. Многочисленными исследованиями, проведенными в нашей стране и за рубежом, установлено, что рациональное питание является одним из важнейших факторов сохранения здоровья детей, их гармоничного развития [1, 2, 3, 4].

            Концепции оптимального питания ребенка в полной мере соответствует только грудное вскармливание, которое носит сугубо видоспецифический характер. Несмотря на понимание медицинскими работниками и большинством родителей преимуществ грудного вскармливания, показатель охвата детей первого года жизни грудным вскармливанием в разных регионах России, в том числе в Челябинской области, не имеет существенной тенденции к росту. Это связано с целым рядом факторов, часто действующих комплексно, среди которых наиболее часто называются:

-         позднее прикладывание новорождённых к груди;

-         кормление детей в соответствии с «режимом»;

-         раннее введение смесей в рацион на основании данных контрольного кормления;

-         широкое неоправданное использование смесей, даже при наличии грудного молока у матери (смешанное вскармливание);

-         раннее (до 4-х месяцев жизни) введение в рацион первого прикорма;

-         отсутствие информирования матерей о «лактационных кризах», способах их преодоления и особенностях кормления младенцев в условиях временой гипогалактии.

-         отсутствие у матерей навыков по распознаванию сигналов голода и насыщения, подаваемых младенцами в процессе взаимодействия с матерью в ситуации, связанной с кормлением. Отсутствие у матерей компетентности в распознавании актуальных потребностей ребенка в кормлении не позволяет им регулировать свое поведение и пищевое поведение младенца в соответствии с его индивидуальными потребностями в отношении периодичности, длительности и объема питания. Это приводит к диадному конфликту, который вызывает дисрегуляцию пищевого поведения младенца. Нередко наблюдаемые в данном случае психогенные расстройства питания, такие как срыгивания и младенческая анорексия, являются причинами необоснованного перехода на лечебные смеси, в то время как для коррекции данных расстройств пищевого поведения показана коррекция взаимодействия матери с ребёнком, улучшающая диадную взаимность [5, 6, 7];

Всё это позволяет нам говорить об упущенных возможностях со стороны здравоохранения по адекватной пропаганде грудного вскармливания, его поддержке с учетом современных знаний педиатрии и перинатальной психологии. Это, в свою очередь, увеличивает процент детей первого года жизни, матери которых не смогли сохранить естественное вскармливание. В этом случае к сохранившимся и даже усилившимся проблемам диадного взаимодействия во время кормления добавляется проблема  рациональной организации смешанного или искусственного вскармливания.

В настоящее время низкая покупательская способность большей части населения и недостаточно четкая организация государственной системы контроля вскармливания детей первого года жизни лежат в основе нерационального вскармливания большой части младенцев. Это выражается в достаточно широком использовании в питании детей первого года жизни, особенно в маленьких городах и населенных пунктах, молока и кефира, производимых молочными кухнями, а также в неадекватном, иногда самовольном, назначении смесей исходя скорее из цены, чем из индивидуальных потребностей ребенка.

Малоадаптированные и неадаптированные молочные продукты в значительно меньшей степени, чем современные адаптированные смеси, соответствуют физиологическим потребностям и возрастному метаболизму детей, негативно отражаясь на их здоровье [8].

Решение указанных проблем возможно путем создания новых организационных форм, позволяющих оптимизировать питание детей грудного и раннего возраста. Оптимизация питания детей, несомненно, требует значительных финансовых вложений, однако большинство из предлагаемых к внедрению методов оптимизации питания младенцев, в частности, психогигиенический подход к поддержке грудного вскармливания, не требуют использования дорогостоящих технологий, они просты, доступны и могут быть внедрены в практику учреждений при надлежащем обучении персонала и приобретении им соответствующих навыков. Говоря о психогигиене грудного вскармливания, мы подразумеваем систему информационных, педагогических, психодиагностических и психокоррекционных мероприятий, направленных на создание эмоционально положительных ожиданий, установок и представлений о грудном вскармливании, формирование знаний о возможных трудностях в его осуществлении и путях их преодоления. Сюда же относится создание и пропаганда моды на грудное вскармливание, повышение престижности имиджа кормящей матери как благополучной, успешной женщины.

Примером создания такой новой организационной формы является областной детский центр рационального питания (ОДЦРП), созданный при главном управлении здравоохранения (ныне Министерство здравоохранения) Челябинской области 3 ноября 2003 года.

Основными целями, стоящими перед ОДЦРП, являются:

-         широкое внедрение принципов рационального питания детей грудного и раннего возраста, проживающих в Челябинской области;

-         пропаганда и поддержка грудного вскармливания;

-         организация медицинского контроля назначения и использования детских лечебных смесей и специальных продуктов питания;

-         оптимизация питания беременных и кормящих матерей.

Основными задачами Центра являются:

-         организация просветительской санитарно-профилактической, психогигиенической работы среди беременных женщин и членов их семей по вопросам организации рационального питания детей;

-         создание на базе муниципальных образований Челябинской области «Детских центров рационального питания», призванных реализовывать комплексную профилактическую и лечебную деятельность по вопросам грудного, смешанного и искусственного вскармливания;

-         создание системы информационного обеспечения лечебно-профилактической деятельности педиатров по вопросам организации питания детей грудного и раннего возраста в соответствии с индивидуальными потребностями;

-         подготовка специалистов по питанию детей для городских и районных центров рационального питания с целью создания областной службы рационального питания;

-         внедрение системы контроля за нутритивным статусом и развитием детей грудного и раннего возраста для оценки адекватности питания и эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Деятельность Центра осуществляется при непосредственном участии в его работе медицинских ВУЗов г. Челябинска, факультета психологии Южно-Уральского государственного университета, контролируется отделом организации медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области. В своей работе ОДЦРП использует возможности средств массовой информации и опирается на поддержку ассоциаций родителей (групп поддержки грудного вскармливания) (рис. 1)

Основные функции ОДЦРП (рис. 2) реализуются посредством сотрудничества с городскими и районными детскими центрами рационального питания, организуемыми по согласованию с главными врачами ЛПУ (рис. 3).

Областной детский центр рационального питания призван содействовать городским и районным центрам рационального питания в осуществлении их функций (рис. 4).

На первом этапе работы ОДЦРП, в период с апреля 2004 года по апрель 2005 года, решалась первоочередная задача деятельности центра по подготовке педиатров и акушеров-гинекологов амбулаторного и стационарного звеньев, психологов женских консультаций и детских поликлиник в соответствии со специально разработанной специалистами ОДЦРП программой. Критерием выполнения данной задачи и показателем эффективности образовательной деятельности ОДЦРП считалась подготовка специалистов из всех территорий Челябинской области.

Подготовка специалистов проводилась во всех муниципальных образованиях Челябинской области. Она способствовала повышению профессионального уровня педиатров, акушеров-гинекологов и психологов по вопросам оптимизации питания детей грудного возраста и детско-родительского взаимодействия в процессе кормления. В процессе подготовки медицинских работников за счет расширения диапазона профессиональной компетентности в области перинатальной психологии достигалась возможность прогнозирования риска отказа от грудного вскармливания и формирования расстройств пищевого поведения, связанных с неадекватным формированием у матери гестационной и лактационной доминант, а также при небезопасных типах привязанности в диаде «мать и дитя».

В качестве других критериев оценки эффективности работы ОДЦРП, наряду с повышением квалификации медицинского персонала области, рассматривались также показатели:

— увеличения распространенности и длительности грудного вскармливания детей Челябинской области;

— уменьшения показателей заболеваемости детей с особыми алиментарными потребностями.

На сегодняшний день городские и районные детские центры рационального питания организованы и функционируют в 7 из 38 муниципальных образованиях области. Данный факт, на наш взгляд, отражает, с одной стороны, трудности в решении кадрового вопроса, особенно в сельских территориях, недооценку руководителями ряда ЛПУ (имеющими чаще не педиатрическую специальность) возможностей данной структуры. С другой стороны, медленное внедрение новой формы свидетельствует о невозможности ее формального создания на базе ЛПУ без налаживания реальной психогигиенической работы с беременными и семьями, имеющими младенцев. В связи с этим в большинстве городских и районных детских центров рационального питания работа была организована со 2-го полугодия 2004 года по принципу первичного консультирования по вопросам рационального вскармливания участковыми педиатрами (фельдшерами) всех родителей, имеющих детей грудного возраста, с последующим индивидуальным консультированием специалистами центра матерей,  имеющих детей с низкой прибавкой в весе, детей на смешанном и искусственном вскармливании, детей с алиментарно-обусловленной патологией, а также кормящих женщин с лактационным кризом. На сегодняшний день в качестве зоны ближайшего развития почти для всех уже функционирующих районных и городских центров рассматривается наращивание потенциала психологической поддержки беременных и кормящих женщин, в частности за счет систематической коррекционной работы.

            Для определения эффективности работы центров осуществлялся анализ данных по учетно-отчетной документации, разработанной специалистами ОДЦРП. Эти данные представлялись в ОДЦРП с 1 января 2005 года поквартально, а с 1 июня 2005 года – ежемесячно.

            Анализ показал, что за период, прошедший с момента образования ОДЦРП, в каждом ЛПУ, организовавшем районный центр рационального питания, улучшились качественные показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена: увеличилась распространенность и продолжительность грудного вскармливания, снизился уровень алиментарно-обусловленных заболеваний.

            При анализе распространенности грудного вскармливания (табл. 1) выявлен рост данного показателя во всех возрастных группах в городах Златоуст, Сатка, Троицк, в большинстве возрастных групп — в г. Верхний Уфалей, в г. Челябинске и Коркино распространенность грудного вскармливания увеличилась только среди детей второго полугодия жизни.

            В городах Челябинск, Златоуст, Сатка отмечается увеличение продолжительности грудного вскармливания, как у детей первого года жизни, так и у детей второго года жизни. Наилучшие показатели представлены по г. Сатке, 60% детей которого находится на грудном вскармливании более 10 месяцев (табл. 2), а 18% кормятся больше года.

Анализ распространенности алиментарно-обусловленной патологии выявил уменьшение заболеваемости детей первого года жизни хроническими расстройствами питания, аллергопатологией, анемией, функциональными расстройствами пищеварения (табл. 3).

Необходимо отметить, что ЛПУ, на базе которых развернуты районные центры рационального питания, обслуживают население с разными материальными возможностями и национальными культурными традициями. Все это объясняет большую вариабельность изучаемых показателей в территориях в разные периоды, но затрудняет проведение статистической обработки суммарных показателей в целом по территориям для оценки достоверных изменений показателей после внедрения новых форм работы. Тем не менее, для выявления возможных сдвигов нами была проведена их статистическая обработка с помощью непараметрического критерия U-Манна-Уитни показателей с сентября 2005 по апрель 2006 года (период, когда во всех указанных территориях при ЛПУ были созданы центры рационального питания).

Различий с высокой степенью вероятности нами обнаружено не было, главным образом из-за большого изначального «разброса» показателей и их разной динамикой в различных территориях. Однако были обнаружены сдвиги показателей на уровне статистической тенденции (р<0,1). Так, за указанный период уменьшилась группа детей с продолжительностью грудного вскармливания до 4-6 месяцев с 22,4±5,0% до 14,2±6,0%. Одновременно возросла группа детей, получавших грудное вскармливание дольше 9 месяцев (с 38,9±11,6% до 56,0±12,7%). Последняя тенденция увеличения продолжительности грудного вскармливания после 9 месяцев отражена и в тенденции возрастания показателя распространенности грудного вскармливания у детей с 9 до 12 месяцев за период с сентября 2005 г. (49,3± 5,2%) по апрель 2006 г. (58,3±7,3%) (р<0,1), а также у детей старше года (с 14,5±5,3% до 31,9±16,8%, р<0,1). Указанные тенденции, на наш взгляд, отражают начало изменений в сторону увеличения продолжительности и распространенности естественного вскармливания. В отношение показателей алиментарно-зависимой патологии говорить о каких-либо сдвигах не представляется возможным, видимо в силу относительно непродолжительного периода работы центров и большего количества факторов, влияющих на данные показатели.

            Стоит отметить, что наилучшие показатели отмечаются в тех территориях, в которых в центрах, наряду с педиатрами и акушерами-гинекологами с матерями работают психологи (Сатка, Златоуст, Челябинск). На психологов женских консультаций и детских поликлиник возлагается организация тестирования беременных женщин с целью определения формирования в рамках психологического компонента гестационной доминанты настроя на грудное вскармливание, позволяющего выявить среди беременных группу риска по отказу от грудного вскармливания, а также профилактическая (психогигиеническая) работа с женщинами группы риска. К особенностям работы психологов в женских консультациях, родильных домах и детских поликлиниках относятся:

— дефицит времени для психодиагностики из-за актуального состояния беременных (для них характерны быстрая утомляемость, рассеянное внимание, эмоциональная лабильность и т.п.) или матерей, пришедших на прием с младенцами;

— необходимость проведения диагностики параллельно с психокоррекцией;

— возможность только краткосрочных интервенций, ограниченных временем беременности;

— проблематичность использования личностно-ориентированных психотехник, способных дестабилизировать психоэмоциональную сферу женщины, для которой сама беременность и адаптация к роли матери сами по себе являются стрессом. Поэтому в процессе психологической работы, с одной стороны, нельзя провоцировать латентные внутриличностные конфликты женщины и внутрисемейные конфликты. С другой стороны, чаще всего именно эти неразрешенные в сое время конфликты и неотреагированные переживания являются основными психогенными причинами формирования нарушений пищевого поведения, неадекватного ухода и воспитания ребенка.

— Психологическая работа в данной сфере требует системной, планомерной работы с семьей, ожидающей ребенка, или имеющей ребенка с нарушениями пищевого поведения. Эта работа требует не только культуры принятия психологической помощи населением и другими специалистами медицинских учреждений, но и регламентации, финансового обеспечения работы психологов на всех этапах оказания медицинской помощи беременным, новорожденным, детям раннего возраста и их семьям.

Так как говорить о полномасштабной психологической помощи во всех городских и районных центрах рационального питания пока не приходится, основной акцент психологической составляющей работы центров в настоящее время сосредоточен на профилактике отказа от грудного вскармливания. Для широкого охвата беременных женщин первичной психодиагностикой риска отказа от грудного вскармливания в структурах ОДЦРП предусмотрено использование скрининг-теста [9], однако низкий процент укомплектованности психологами городских и районных центров рационального питания не способствует реализации потенциала психогигиенической составляющей центров. Для врачей же данная методика оказывается дополнительной к основным лечебным мероприятиям; решая в повседневной практике лишь тактические задачи психологической поддержки беременных и кормящих женщин, они не планируют стратегии психогигиенической работы. Поэтому процент охвата беременных тестированием в городских и районных центрах варьирует от 80% в ЛПУ, где введена должность психолога, до 5% — в ЛПУ, где такая штатная единица отсутствует. На наш взгляд, этот факт не способствует повышению эффективности работы медицинского персонала с кормящими матерями и сдерживает темпы роста качественных показателей (распространенности, продолжительности грудного вскармливания и др.).

            Таким образом, подводя первые итоги деятельности на территории Челябинской области ОДЦРП, можно отметить, что наиболее оптимальные результаты работы детских центров рационального питания отмечаются в учреждениях, работа в которых в полной мере соответствует требованиям, предъявляемым к данной организационной структуре. В частности, создана и функционирует трехзвеньевая система работы по пропаганде поддержке и поощрению грудного вскармливания «женская консультация–роддом–детская поликлиника», и организованы группы поддержки из кормящих матерей.

             Создание городских и районных детских центров рационального питания в муниципальных образованиях Челябинской области позволило оптимизировать питание детей грудного возраста, снизить уровень алиментарно-зависимых заболеваний младенцев, а также улучшить качество подготовки беременных женщин к рождению ребенка и индивидуализировать работу с кормящими матерями по коррекции взаимодействия матери и ребенка во время кормления.

            В качестве желательной динамики в работе центров на ближайшее время авторами рассматривается увеличение во всех городских и районных центрах охвата беременных женщин скрининговой диагностикой типа переживания беременности с последующей индивидуальной и групповой работой с беременными из группы риска по отказу от грудного вскармливания. Данное направление работы рассматривается как эффективная мера по дальнейшему увеличению распространенности грудного вскармливания, предполагает осуществление взаимодействие с администрацией ЛПУ области по реализации психогигиенической составляющей работы ЛПУ, в том числе за счет интеграции деятельности специалистов разных профилей, работающих в сфере здоровья детей и их родителей.

Литература.

1.      Алферов В.П., Романюк Ф.П. Питание детей первого года жизни. Пособие для врачей, 2-е изд., доп. и перераб., СПб., 2003, 48 с.

2.      Л.А. Дулькин, И.А. Тишевской, В.Л. Земляков, В.В. Петров. Использование детских молочных и лечебных смесей для вскармливания детей с рождения до трех лет. Учебное пособие, Челябинск, 2003, 86с.

3.      Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ. Проект. – 2000.

4.      Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания. Совместная декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ, Женева, 1989, 32 с.

5.      Микиртумов Б.Е., Кащавцев А.Г., Гречаный С.В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста. – СПб: Изд-во «Питер», 2001, 256с.

6.      Chatoor I., Dickson I., & Einhorn A. Rumination: etiology and treatment. Pediatric Annals, 1984, 13, 924–929.

7.      Chatoor I., Egan J., Getson P. et al. Mother-infant interactions in infantile anorexia nervosa. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988, 27, 535-540.

8.      Нетребенко О.К. Анализ ошибок и проблем в практике питания детей грудного возраста в России. Вопросы питания, 1996; №5, С. 58-60.

Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2003, 336 с.