Тишевской И.А.

О необходимости психологической подготовки волонтёров в группах поддержки грудного вскармливания

Современный этап развития перинатальной психологии как области психологии характеризуется определением ее научных и методологических основ, а также сфер и форм деятельности [1, 2, 5, 6]. Это подразумевает и определение круга специалистов, с которыми перинатальные психологи интегрируют свою практическую деятельность. К таким специалистам относятся врачи (акушеры, гинекологи и смежные специалисты медицинского профиля, медицинские психотерапевты и психиатры, работающие в области репродуктивного здоровья), психологи разных направлений (семейная психология и психотерапия, психология развития, педагогическая психология и др.), а также педагоги и социальные работники.

На наш взгляд, в этой связи совершенно неоправданно упускается из виду группа людей, продуктивно работающих с беременными женщинами и особенно активно – с кормящими матерями, обычно они называют себя консультантами по грудному вскармливанию. Консультантами по грудному вскармливанию являются женщины-волонтеры, объединенные в группы поддержки грудного вскармливания, они оказывают помощь матерям в налаживании, подержании и восстановлении лактации [5]. Группам поддержки грудного вскармливания в системе здравоохранения в последние годы отводится важная роль в рамках программы «Baby friendly hospital» («Больница, доброжелательная к ребенку»), направленной на увеличение распространенности естественного вскармливания. Данная программа подготовлена специалистами ВОЗ и ЮНИСЕФ, ее стержнем являются «десять принципов успешного грудного вскармливания», относящиеся, преимущественно, к самому раннему периоду вскармливания [4, 5]. Десятый принцип прямо предписывает больницам, стремящимся получить статус «Больницы, доброжелательной к ребенку», «поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы» [4].

На практике это означает, что консультанты по грудному вскармливанию в дальнейшем будут все больше привлекаться к работе с матерями по официальным медицинским каналам, а, значит, получат большую возможность в ходе своей деятельности влиять на психологическое благополучие матери и младенца. Это делает актуальным вопрос об интеграции деятельности добровольных консультантов по грудному вскармливанию в общую работу психологов и врачей по оптимизации психологического сопровождения беременности и раннего детства. Именно совместная и согласованная социальная, психологическая и информационно-образовательная поддержка кормящих женщин не только медицинскими работниками и перинатальными психологами, но и женщинами-волонтерами из групп поддержки грудного вскармливания предоставляет семьям с новорожденными детьми и младенцами возможность получения комплексной помощи.

В качестве основных форм работы женщин из групп поддержки грудного вскармливания используются личные и групповые встречи, непосредственные беседы или телефонное консультирование, присутствие при кормлении и сопровождение его практическими советами и подсказками в контексте актуального взаимодействия, совместное кормление с демонстрацией техники и предупреждением распространенных ошибок и заблуждений. Кроме того, с учетом малой мобильности матерей с грудными детьми может реализовываться информационная поддержка кормящих матерей с использованием возможностей Интернета (модерация сайта группы поддержки грудного вскармливания, тематические чаты и ответы на вопросы, задаваемые родителями через Интернет) [5].

Работа с кормящими матерями консультантов по грудному вскармливанию имеет два крайне важных аспекта. С одной стороны консультанты могут во время продублировать крайне важную информацию, повторить то, что говорили врачи в школах матерей, применительно к реально возникшей проблеме. С другой стороны, они предоставляют женщинам возможность идентифицироваться с такой же молодой женщиной, как она, которая была в аналогичной ситуации и решила проблемы вскармливания не только в отношении техники и режима кормления, но и в части общения и взаимодействия с ребенком. В данном случае обучающий и коррекционный эффект может оказываться за счет демонстрации молодой матери адекватной модели поведения в ситуации кормления ребенка и обучения по типу «делай как я», а также за счет наблюдения и советов по оптимизации взаимодействия с ребенком, подсказок в интерпретации его поведения.

Таким образом, в качестве основных «мишеней для вмешательства» консультантов по грудному вскармливанию можно отметить:

1. способствование формированию и поддержанию мотивации на длительное естественное (грудное) вскармливание младенца с постепенным введением прикорма в течение 4-6 месяцев;
2. контроль и коррекция правильности прикладывания ребенка во время кормления;
3. обучение матери взаимодействию с ребенком в ситуации кормления грудью (чаще всего в ситуации появления каких-либо проблем организации вскармливания);

Необходимо отметить, что консультирование по вопросам организации грудного вскармливания часто затрагивает «медицинские» вопросы (взаимодействие с медицинским персоналом поликлиник, отношение к прививкам), «психологические» вопросы (принятие роли матери, построение новой системы отношений и распределения ролей в семье после рождения ребенка, а также определение стратегий воспитания ребенка). Кроме того, весьма важной является позиция членов общественной группы, рассматривающих поддержку грудного вскармливания как составляющую формирования нового социального образа кормящей матери – социально активной, мобильной, уверенной в себе и своих силах, живущей полноценной жизнью, воспринимающей материнство и вскармливание ребенка как опыт, формирующий личность женщины и ее отношения с ребенком и мужем. У сотрудников учреждений здравоохранения, разумеется, нет времени и достаточной компетентности для такой работы с адекватным «имиджем материнства», хотя первичный психопрофилактический эффект от такого подхода в продвижении идей полезности грудного вскармливания для развития ребенка, самой матери и их отношений представляется очевидным.

Все это предъявляет высокие требования к личности консультанта по грудному вскармливанию и уровню его медицинской, психологической и педагогической грамотности. Важно, чтобы консультант не только давал адекватные советы по кормлению ребенка и организации ухода за ним, но и не привносил собственных неразрешенных проблем в чужую семью, таких как симбиотическая привязанность к ребенку, нарушение формирования границ в семье и т.д. Понимание перечисленных сложностей послужило причиной серьезного отношения руководства здравоохранения г. Челябинска и Челябинской области к организации сотрудничества лечебно-профилактических учреждений области с создаваемыми общественными организациями, обозначающих целью своей деятельности поощрение, подержание и восстановление лактации.

Работа лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска и Челябинской области по пропаганде и поддержке грудного вскармливания организуется и координируется специальной структурой, созданной в 2003 году при Министерстве здравоохранения Челябинской области – областным центром детским рационального питания (ОДЦРП) [7, 8]. Одним из направлений работы ОДЦРП является взаимодействие с ассоциациями родителей, группами, реализующими на добровольной основе поддержку молодых матерей в их решении кормить своих грудью максимально длительный срок.

В г. Челябинске инициативная группа матерей, имеющих опыт успешного вскармливания собственных детей и желающих помогать другим женщинам кормить своих детей грудью, организовалась в 2004 году. В этой группе поддержки грудного вскармливания работают два постоянных координатора работы группы, изначально инициировавшие создание данной группы и объединивших вокруг себя единомышленниц, а также 6-8 женщин-волонтеров. Состав волонтеров меняется, так как это обычно женщины, которые, находясь в отпуске по уходу за ребенком, не только сами кормят своих детей грудью, но и хотят делиться своим практическим опытом с другими мамами. Соответственно для поддержания должного уровня компетентности волонтеров, работающих в группе, возникла необходимость организация системы их подготовки и повышения уровня знаний по вопросам организации грудного вскармливания. Именно это стремление членов общественной группы поддержки естественного вскармливания к получению современных знаний, так или иначе помогающих работать с кормящими матерями и их семьями, явилось поводом для их обращения в ОДЦРП и начала сотрудничества с учреждениями здравоохранения.

Сотрудничество детского центра рационального питания и группы поддержки грудного вскармливания основывается на нескольких принципах:

1. Единство понимания проблем распространения естественного вскармливания, целей и задач работы, понимание важности для благополучия общества и здоровья детей правильного вскармливания и адекватного общения матери и ребенка в ситуации кормления и ухода за ребенком.
2. Взаимное дополнение деятельности друг друга, использование разных методов формирования установок на естественное вскармливание при согласованных общих стратегиях сопровождения кормящих матерей, исключение противоречивого освещения путей решения проблем, касающихся организации вскармливания за счет их предварительного обсуждения и выработки единой позиции.
3. Интегрированное использование в работе медицинских и психологических знаний, что позволяет осуществлять помощь матерям и их семьям в полноценном проживании сложного периода адаптации к ребенку, помогать матери формировать личностно-смысловые ориентиры в родительской сфере и включать период ухода за ребенком, вскармливания и воспитания его в экзистенциальный континуум личности матери и отца.

Для обеспечения совместной работы медицинских учреждений и общественной организации, каковой является группа поддержки грудного вскармливания, возникла необходимость разработки и проведения для женщин-волонтеров цикла лекций и практических занятий по медицинским и психогигиеническим аспектам естественного вскармливания. Такой цикл был разработан специалистами городского детского центра рационального питания при МУЗ ДГБ №1 совместно с сотрудниками областного детского центра рационального питания Челябинской области. Целью цикла «Медицинские и психологические аспекты грудного вскармливания» явилась подготовка волонтеров Челябинской группы поддержки грудного вскармливания из числа женщин, имеющих благополучный опыт кормления ребенка грудью. В качестве основных задач этого цикла рассматривались:

—    формирование и систематизация у волонтеров знаний о современных принципах и методах организации грудного вскармливания, особенностях психологии кормящих женщин и младенцев, а также с основами перинатальной психологии [5];

—    знакомство с методиками наблюдения и коррекции поведения женщин во время кормления грудью;

—    изучение современных представлений о рациональном питании беременной женщины и кормящей матери;

—    знакомство современными принципами введения прикорма, изучение методических указаний МЗ РФ № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни» [3].

Весь курс рассчитан на 40 академических часов, его структура и краткое содержание цикла «Медицинские и психологические аспекты грудного вскармливания» представлены в табл. 1. При разработке цикла авторами было отведено 24 часа медицинским аспектам организации грудного вскармливания и 14 часов – психологическим аспектам грудного вскармливания и детско-родительского взаимодействия (полностью 1 и 2 темы и 4 часа в теме 8). Первый цикл читался в течение трех месяцев с ноября 2005 по январь 2006 года, занятия проводились раз в неделю в среднем по 3 академических часа. На занятия женщины имели возможность приходить вместе с детьми, в том числе грудными, что стало для преподавателей цикла источником нового опыта по организации самого учебного процесса (определение темпа подачи информации, регламентирование перерывов, использование микропауз, обусловленных участием детей в работе, их игрой и кормлением для ответов на вопросы). Кроме того, такой «семейный» или «клубный» вариант обучения и общения создавал атмосферу взаимной поддержки женщин, способствовал осознанию важности естественного отношения к кормящей матери, принятию ее потребностей и интересов, что повышало самооценку женщин и подкрепляло уверенность в важности данной социальной инициативы группы.

Наибольший интерес для слушателей цикла вызвали темы психологического блока (основы перинатальной психологии, теории привязанности, рассмотрение вопросов социально-эмоционального развития в раннем детстве). Это, видимо, объясняется предварительным самостоятельным знакомством женщин-волонтеров с медицинскими аспектами грудного вскармливания, аспекты. Психологическая информация оказалась для слушателей цикла полезной при самостоятельном консультировании мам для создания положительной установки на естественное вскармливание, как наиболее важного фактора биологического, психического и социального развития ребенка. Она дает волонтерам дополнительные возможности в понимании психологических проблем, обусловивших трудности в организации грудного вскармливания и раннего детско-родительского взаимодействия в диадах «мать-дитя», помогает им и маме лучше разобраться в причинах сложившейся стрессовой ситуации.

Обратная связь, предоставленная членами Группы поддержки грудного вскармливания по итогам цикла, подтвердила правильность выбора тематик занятий, позволивших систематизировать медицинские знания женщин, а также восполнить пробелы психологических знаний о формировании материнской сферы и детско-родительского взаимодействия. В пожеланиях для  последующего обучения волонтеров высказаны пожелания больше внимания уделять разбору конкретных практических ситуаций (например, как перевести ребенка на смешанном вскармливании полностью на грудное; как правильно выстроить поведение мамы при отлучении ребенка от груди и т.д.).

Кроме того, по просьбе авторов цикла в течение 2006–2007 гг. членами группы поддержки грудного вскармливания регистрировались основные поводы обращения кормящих женщин за помощью по телефонам «Горячей линии» по вопросам организации грудного вскармливания. Распределение основных тем консультаций за два года оказалось следующим:

― 43% обращений были посвящены медицинским аспектам организации грудного вскармливания (правила прикладывания к груди, лактационные кризы, застои молока, болезнь кормящей мамы и т.п.);

― 39% составили психологические вопросы (отказ ребенка от груди, беспокойство мамы по поводу количества молока, послеродовая депрессия, тревога мамы по поводу адекватности своего взаимодействия с ребенком во время кормления и других ситуациях)

― 18% обращений были обусловлены сложностями организации быта и внутрисемейных отношений после рождения ребенка.

Таким образом, положенное в основу разработанного цикла представление о важности психологической подготовки консультантов по грудному вскармливанию подтвердилось: в реальной работе волонтеров из группы поддержки грудного вскармливания 2/5 вопросов требовали от них компетентности в медицинских аспектах сохранения грудного вскармливания, а психологические и социальные вопросы составили большинство – 3/5. Такое соотношение представляется вполне адекватным, т.к. медицинские знания о пользе и правилах организации грудного вскармливания население может получить в медицинских учреждениях (женских консультациях, родильных домах и детских поликлиниках). Полученная информация позволила пересмотреть соотношение «медицинского» и «психологического» блоков в структуре подготовки женщин-волонтеров для групп поддержки грудного вскармливания. Так как объем медицинских занятий уменьшать представляется нецелесообразным, иначе он не будет содержать минимально необходимых для консультирования знаний, видимо, практическим запросам больше будет соответствовать увеличение в 2-2,5 раза «психологической» составляющей, в первую очередь за счет практических занятий и разбора конкретных ситуаций.

Подводя итог и оценивая опыт работы специалистов областного и городского детского центра рационального питания г. Челябинска по подготовке волонтеров для группы поддержки грудного вскармливания необходимо отметить адекватность выбора тематики занятий содержанию работы консультантов по вопросам грудного вскармливания. В качестве дальнейшего совершенствования подготовки новых членов группы, а также для повышения уровня знаний уже работающих волонтеров, представляется необходимым расширение и наполнение практическими занятиями психологического блока подготовки, а также подготовка специальной учебной литературы для волонтеров группы и всех желающих повысить свою компетентность в вопросах организации, пропаганды и психопрофилактики грудного вскармливания.

Таблица 1

Структура и краткое содержание курса

«Медицинские и психологические аспекты грудного вскармливания»

Литература

1. Абрамченко В.В., Коваленко Н.П. Перинатальная психология: Теория, методология, опыт. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. – 350 с.

2. Добряков И.В. Перинатальная семейная психотерапия // Системная семейная психотерапия /Под ред. Э.Г.Эйдемиллера. Спб.: Питер, 2002. С. 265–285.

3. И.Я.Конь, Т.Н.Сорвачева, Е.М.Фатеева, К.С.Ладодо, М.В.Гмошинская, В.И.Куркова, В.В.Пашкевич, Н.Н.Пустограев Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни (Методические указания №225 МЗ РФ) Медицинский научный и учебно-методический журнал, 2001, N 2, С. 29-38

4. Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб. Совместная декларация ВОЗ/ЮНИСЭФ. ― Женева, 1989. 32 с.

5. Фатеева Е.М., Цареградская Ж.И. Грудное вскармливание и психологическое единство «мать-дитя» ― М.: «Агар», 2000, 183 с.

6. Филиппова Г.Г. Материалы к утверждению перинатальной психологии и перинатальной психотерапии в качестве модальности на Комитет модальностей ОППЛ (16 декабря 2006 г., г.Москва), Девятый съезд ОППЛ и Четвертый Паназиатский конгресс «Психотерапия и консультирование в эпоху перемен» (17-20 мая 2007 г., г.Екатеринбург) // Перинатальная психология и психология родительства. 2007. №2. С.5-42.

7. О.В.Яворская, И.А. Тишевской Опыт работы Челябинской области по оптимизации питания детей грудного возраста / Вопросы детской диетологии, 2005, т.3, №2, С. 84-87.

8. Яворская О.В., Огошкова И.А., И.А. Тишевской Областной детский центр рационального питания ― новая организационная форма оптимизации питания детей грудного возраста / Вопросы современной педиатрии, 2006, Т.5, №6, С. 18-23.