УДК 159.91

ББК Ю516.261+Ю948

Личностный смысл болезни – суммарный вектор

психического отражения болезни болеющим субъектом

А.В. Штрахова

В статье проводится анализ понятий и терминов, относящихся к внутренней картине болезни как предмету исследования в психосоматике. Введено понятие «психическое отражение болезни болеющим субъектом» как базовое для исследования феноменов субъективного отражения болезни. Получена характеристика личностного смысла болезни в системе понятий психосоматики, связанных с концепцией внутренней картины болезни.

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, личностный смысл болезни, отношение к болезни, психосоматика

Одним из наиболее часто выбираемых предметов исследования в клинической психологии является методология психологического изучения субъективной реальности болеющего человека. В психосоматике адекватным аналогом этого предмета исследования является изучение субъективного отражения феноменов болезни в психике человека. Частным случаем такого предмета исследования является специфическое отражение болезни в переживаниях больного, определяемое еще со времен Р.А. Лурия как «внутренняя картина болезни» (Р.А. Лурия, 1944). Этот же субъективный компонент общей картины соматического заболевания А. Gold­scheuder (1929) обозначил как «аутопластическая картина болезни» (в противовес «аллопластической картине», включающей объективные проявления заболевания). Проведенный нами ранее (Штрахова А.В., 1997) анализ «терминологического поля» с дескрипторами, раскрывающими содержание и особенности субъективного отражения феномена болезни в психике индивида, позволил сформировать перечень исторически сложившихся и(или) наиболее часто используемых терминов. В отечественной литературе по этой проблеме встречаются «внутренняя картина болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», «реакция на болезнь», «переживания болезни», «переживания, связанные с болезнью», «стиль переживания болезни» и т.п., в зарубежных изданиях приводятся дескрипторы «аутопластическая картина болезни», «психосоциальная реакция на болезнь», «личностное значение болезни». Большинство вышеперечисленных терминов отражают лишь отдельные аспекты некой интегративной категории, объединяющей и знание о болезни, ее осознание личностью, формирование отношения к ней, понимание роли и влияния болезни на личностно-средовое взаимодействие, многогранные реакции, связанные с болезнью, особенности действия защитно-приспособи­тельных механизмов и механизмов совладания с болезнью.

Обобщенной позицией отечественных исследователей является рассмотрение перечисленных выше терминов в рамках концепции «внутренней картины болезни» (ВКБ), причем все такие термины рассматриваются в основном как синонимы.

В определенном смысле ВКБ можно рассматривать как интегральную многоуровневую характеристику личности пациента, сформировавшуюся вследствие динамического психического отражения его актуального состояния. Она включает в себя различные уровни отражения больным собственного состояния: сенситивный – как совокупность ощущений, являющихся результатом болезни; эмоциональный – как спектр простых и сложных эмоций вызванных или связанных с отдельными симптомами, заболеванием в целом и его последствиями; интеллектуальный – как результат размышлений больного о своем физическом состоянии; мотивационный как результат определенного отношения больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни и деятельности по возвращению и сохранению здоровья (Лурия А.Р, 1977, Николаева В.В., 1987).

В последние десятилетия в теоретических исследованиях все большее предпочтение отдается категориям «отношение к болезни» (Л.И. Вассерман с соавт., 1990, 2003) и «личностный смысл болезни» (Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995; Тхостов А.Ш., 2002). В зарубежной литературе сохраняет популярность термин «аутопластическая картина болезни» (Бройтигам В. и др., 1999).

Отмечая многочисленность терминов, описывающих феномен субъективного отражения болезни и возникающие при этом личностно-компенсаторные реакции больных на свое неблагополучие, отметим, что, не смотря на кажущуюся синонимичность этих терминов, за ними скрывается различающаяся между собой психологическое содержание. Между тем, законы научного исследования и законы логики, в частности, требуют, чтобы каждое понятие (и научное, в том числе) должно быть однозначно описано и определено, а также должна быть разрешена проблема полисемантичности понятий. Это требует такого формулирования научных терминов, при котором понятие максимально точно определено (в данном случае – понятие «субъективное отражение болезни») и его соотношение с другими, прежде всего – семантически близкими понятиями.

Вышеизложенное требует проведения многомерного исследования феномена субъективного отражения болезни (прежде всего в его частном варианте – отражения болезни субъектом, страдающим определенным заболеванием). Методологическим основанием такого исследования является позиция Б.Ф. Ломова о необходимости сочетания нескольких планов анализа при изучении психических явлений как наиболее сложных по своей сути феноменов (Ломов Б.Ф., 1984).

Представляется, что наиболее важным и первоочередным планом такого исследования является выделение базового понятия, фиксирующего сущность субъективной стороны болезни. В эпистемологии и логике существует требование об обязательности представления в любом научном понятии существенных и необходимых признаков феномена, обеспечивающих единство его общего, особенного и единичного.

В данном случае нам представляется наиболее правильным описать смысловое содержание рассматриваемого понятия как «психическое отражение болезни болеющим субъектом». В этой дефиниции общее представлено следующими основополагающими философскими категориями:

• отражение как всеобщее свойство материи воспроизводить с той или иной степенью адекватности окружающую реальность и составляющие ее объекты и феномены;
• болезнь как объект (феномен) окружающей действительности, отражающийся со всеми своими специфическими признаками, характеристиками и отношениями;
• болеющий субъект как биопсихосоциально-единый субъект болезни, ее обладатель.

Особенное представлено прежде всего:

• психическим отражением как указанием на наивысшие уровень, характер и форму отражения, происходящего в психических образованиях человека (в сравнении с допсихическим и примитивным нервно-психическим отражением);
• спецификой психического отражения проявлений симптомов, болезни в целом и ее последствий как в интегрированной психической деятельности, так и на ее отдельных уровнях, сферах и формах;
• особенностями отражения проявлений болезни (в отличие от отражения ранее существовавшего у субъекта состояния здоровья);
• особенностями отражения болезни болеющим субъектом (в отличие от здорового субъекта, отражение болезни для которого имеет «теоретический» характер и не опирается на субъективный опыт).

Единичное представлено уникальной конфигурацией присущих индивиду субъективных особенностей психического отражения и его личностных свойств в целом, индивидуальных особенностей его системы «здоровье – болезнь» в целом и каждого из составляющих ее элементов и других характеристик субъекта и ее ситуации болезни.

Формулирование других дескрипторов и вынесение более развернутого определения для феномена субъективного отражения болезни не входит в число задач настоящей статьи. В то же время необходимость введения понятия «психическое отражение болезни болеющим субъектом» вызвана необходимостью закрепления сущности происходящих при этом явлений. Отметим, что подобная формулировка базового понятия не препятствует появлению других контекстно-связанных формулировок, например «внутренняя картина здоровья (болезни) здорового (болеющего) субъекта», «отношение к здоровью (болезни) здорового (больного) субъекта», «личностный смысл здоровья (болезни) болеющего (здорового) субъекта» (на практике допускаются любые комбинации составляющих их дескрипторов).

Выше уже отмечалось, что в отечественной литературе по проблеме субъективной стороны болезни наиболее часто употребляются термины «внутренняя картина болезни» (ВКБ), «отношение к болезни» (ОкБ) и «личностный смысл болезни» (ЛСБ). Эти термины можно рассматривать как своеобразные проекции базового термина «психическое отражение болезни болеющим субъектом» на определенные плоскости (вторые планы) анализа. В свою очередь, сравнительный анализ этих проекций сам по себе может составлять отдельный, третий план анализа этого базового понятия как психического феномена.

Одним из наиболее перспективных способов анализа этих терминов является исследование их терминообразующих конструкций – «картина» (ВКБ), «отношение» (ОкБ) и «личностный смысл» (ЛСБ).

С учетом представленного выше представления об уровнях ВКБ сущностные характеристики ее можно описать как проявления психического отражения болезни на различных уровнях психической организации субъекта – сенситивном, эмоциональном, интеллектуальном и мотивационном. При этом «картина» представляет собой относительно дискретные характеристики особенностей психического отражения болезни субъектом на каждом из этих уровней, и, как следствие, и в интегральном, обобщенно-взаимосвязанном виде. Очевидное и естественное изменение этих характеристик в иной момент отражения является причиной изменения частных и общей «картин». Такое понимание ВКБ позволяет охарактеризовать ее как некоторую экспликацию субъективного отражения болезни в конкретный ситуативно-временной момент, своеобразный субъективный образ болезни[1].

Анализ отношения к болезни (ОкБ) следует проводить, во-первых, с позиций анализа категории «отношение» (в философском и общепсихологическом контексте) и, во-вторых, с позиций концепции отношений личности В.Н. Мясищева (1960). В первом контексте отношение к болезни можно рассматривать как особенности взаиморасположения объектов (личности и ее болезни) и их свойств. Представляется, что рассматривать ОкБ в системе бесконечно разнообразных отношений (причинно-следственные отношения, отношения формы и содержания, части и целого, внутриличностные отношения и т.п.) в данном случае не совсем правомерно. В тоже время анализ ОкБ в системе концепции В.Н. Мясищева позволяет рассматривать его прежде всего как проявление взаимосвязи субъекта (в контексте настоящей статьи – болеющей личности) и объекта (болезни). Эти взаимосвязи развиваются в целостной системе («ансамбле» по В.Н. Мясищеву) индивидуальных сознательно-избирательных отношений к действительности, окружающим и к себе, дифференцированных по трем компонентам. Таким образом, ОкБ можно рассматривать как многомерное психологическое образование, формирующееся у болеющей личности в ее ситуации болезни. Подобное трехмерное представление ОкБ в системе «характеристика» (индивидуальность, избирательность, сознательность) – «компонент» (эмоциональный, поведенческий, когнитивный) – «сфера» (явления природы или мира вещей, люди и общественные явления, к себе как субъекту и личности) может рассматриваться как более сложная (по сравнению с ВКБ) и динамичная психологическая конструкция. В развитие сравнительного анализа ВКБ и ОкБ отметим, что 3 из 4 уровней ВКБ по А.Р. Лурия и В.В. Николаевой составляют один из трех планов анализа ОкБ («компоненты»), другие же составляющие ВКБ не имею своих аналогов в модели ОкБ в рамках концепции В.Н. Мясищева. Таким образом, отношение к болезни как модель репрезентации психологического отражения болезни болеющей личностью представляется более информативной по сравнению с классической моделью ВКБ за счет наличия дополнительных планов анализа.

Термин «личностный смысл болезни» чаще всего рассматривается в контексте понятия «значение болезни». Такая позиция сформировалась в московской школе отечественной психологии Л.С. Выготского – А.Н. Леонтьева. Понятие «личностный смысл» было введено А.Н. Леонтьевым (1977) и первоначально интерпретировалось в плоскости отношений субъекта как отношение мотива деятельности к ее цели[2]. Понятия «личностный смысл» и «значение», по А.Н. Ле­онтьеву различаются по своим источникам: значения усваиваются человеком в ходе присвоения общественных знаний, культурных традиций, в то время как смысл является производной от реальных жизненных отношений конкретного человека. В развитие теории А.Н. Леонтьева А.Ш. Тхостовым и Г.А. Ариной (1990) было предложено рассматривать ВКБ как сложное многоуровневое образование, включающее в себя не только совокупность телесных ощущений, но и «первичное и вторичное означение и личностный смысл». В контексте рассматриваемого нами феномена субъективного отражения болезни значение болезни для больного определяется через призму представлений, принятых о данной болезни в обществе, а личностный смысл болезни определяется тем, как болезнь встраивается жизненные отношения конкретного человека.

А.Н. Леонтьевым были предложены три основных параметрах анализа личности (широта связей человека с миром; степень иерархизованности мотивов; общая конфигурация мотивационной сферы или общая структура личности). В соответствии с этим отметим, что факт болезни, преломляясь через призму уже сформированных потребностей и мотивов, приобретает различный по своему индивидуальному наполнению для каждого человека личностный смысл. Таким образом, болезнь как значимое событие в жизни благодаря собственной активности больного оказывается включенной в сложную иерархическую систему смысловой сферы личности. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее субъективной картины в структуре потребностей, мотивов и ценностей, приобретая личностный смысл. В этом случае личностный смысл болезни делает доступным сознанию субъективное значение болезни и начинает выполнять новую опосредующую функцию, выступая как условие, препятствующее или, наоборот, способствующее реализации тех или иных мотивов. При этом он может выступать вполне ясно, осознанно, быть выраженным в значениях, либо сигнализировать о себе в виде переживаний (интереса, тревоги, страха).

По мнению А.Ш. Тхостова (2002) личностный смысл болезни может иметь негативный, позитивный и конфликтный характер.

Негативный или преградный смысл болезни характеризуется тем, что болезнь представляет собой условие, препятствующее реализации жизненных мотивов (прежде всего – сохранению жизни, нормального функционирования человека, реализации его потребностей).

Позитивный смысл болезнь приобретает в случае, когда субъект рассматривает ее как средство для реализации какого-либо мотива. Как правило это так называемые «рентные мотивы», позволяющие снять с себя ответственность, морально оправдать свой уход в «экологическую нишу», избежать нежелательной деятельности. Все это дает пациенту возможность достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом.

При наличии конфликтного смысла болезни один мотив достигается за счет недостижения другого (например, ограничение активности для сохранения здоровья). В зависимости от побудительной силы конфликтных мотивов результатом может быть либо игнорирование заболевания, либо изменение своих жизненных планов в связи с болезнью, либо невозможность сделать выбор. Эффективное разрешение конфликтного смысла приводит к перестройке системы личностных смыслов, преобразованию прежних связей. Доминирующий мотив сохранения жизни придает специфику психической деятельности больного, переструктурирует систему отношений. Разрешение конфликта между мотивами зависит от степени сформированности, дифференцированности смысловых образований: чем стабильнее смысловые образования, тем меньше вероятности сужения круга интересов личности в условиях конфликтного смысла заболевания.

Таким образом, болезнь, преломляясь через сформированную систему отношений больного, приобретает личностный смысл, который предполагает «жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности» (Тхостов А.Ш., 2002).

В этом плане личностный смысл болезни может рассматриваться как интегральная характеристика в системе психологического отражения болезни болеющим субъектом. Во-первых, личностный смысл болезни органично входит в состав ВКБ, дополняя его традиционную четырехуровневую структуру системой личностных значений и смыслов. Во-вторых, расширяя структуру ВКБ, личностные значение и смысл болезни активно влияют на систему отношений личности, на все ее компоненты, характеристики и сферы. В этом случае личностный смысл болезни начинает выступать как системообразующий фактор, организуя систему психического отражения болезни, направленного (в идеальном случае конфликтного характера смысла болезни) на изменение поведения и образа жизни в условиях болезни и деятельности по возвращению и сохранению здоровья. В-третьих, личностный смысл болезни в такой системе показателей ВКБ, включающей в себя и уровни (в их классическом понимании), и систему отношений личности (как в понимании их В.Н. Мясищевым, так и в понимании А.Н. Леонтьева), может иметь и некоторое количественное значение, и направленность (позитивную, негативную или конфликтную). Так, появление достаточно большого числа прошедших психометрическую адаптацию психодиагностических методик для исследования ВКБ привело к многочисленным публикациям с описаниями количественных результатов таких исследований. Более того, проводится изучение характеристик ВКБ в динамике, в т.ч. и под влиянием различных факторов. Последнее позволяет охарактеризовать личностный смысл болезни как своеобразную векторную характеристику, имеющую свое начало (как правило, совпадающее с моментом начала заболевания) и конец (выбор стратегии преодоления болезни в целях реализация мотива сохранения жизни). В широком плане можно говорить о личностном смысле болезни как о суммарном (интегральном) векторе понимаемой в широком контексте ВКБ (системе психического отражения болезни болеющим субъектом). В более узком плане «жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности» имеет вид направленного отрезка, отражающего взаимоотношения субъекта и его болезни, выраженные, в том числе, и количественными данными психодиагностических исследований, проводимых в динамике изучения изменений в многомерной системе «субъект – личность» в ситуации болезни.

Литература

1.  Вассерман, Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни / Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев и др. // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях / под ред. Л.И. Вас­сермана. – Л.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. – 1990. – С. 7–13.
2.  Леонтьев, А.Н. Деятельность. Сознание. Личность / А.Н. Леонтьев. – М.: Политиздат, 1977. – 304 с.
3. Ломов, Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии / Б.Ф. Ломов.– М.: Изд. МГУ, 1984 – 320 с.
4. Лурия, А.Р Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания / А.Р. Лурия. – М.: Мир, 1944. – 138 с.
5. Мясищев, В.Н. Психология отношений / В.Н. Мясищев. – М.: Академия, 1995. – 356 с.
6. Николаева, В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 168 с.
7. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Мысль, 2002 – 287 с.
8. Штрахова, А.В. Внутренняя картина болезни и механизмы психологической защиты у больных рецидивирующей формой язвенной болезни.– Автореф: дис. ... канд. мед. наук / А.В. Штрахова. – СПб., 1997. – 24 с.

Поступила в редакцию 28.11.2008.